结直肠诊疗规范.docx
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1、结直肠癌诊疗规范一、概述我国结直肠癌(Colorectal cancer, CRC)的发病率和死亡率均保 持上升趋势。2018中国癌症统计报告显示:我国结直肠癌发病率、 死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位,其中新发病例37. 6 万,死亡病例19.1万。其中,城市远高于农村,且结肠癌的发病率 上升显著。多数患者在确诊时已属于中晚期。二、诊断(一)临床表现早期结直肠癌可无明显病症,病情开展到一定程度可出现以下病症:排便习惯改变;大便性状改变(变细、血便、黏液便等);腹痛或腹 部不适;腹部肿块;肠梗阻相关病症;全身病症:如贫血、消瘦、乏 力、低热等。(二)内窥镜检查内窥镜检查报告必须包括:
2、进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、 局部浸润的范围,对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物远侧与肛 缘的距离可能存在误差,建议结合CT、MRT或钢剂灌肠明确病灶部位。3 .原发灶位于右半结肠癌(回盲部到脾曲)的预后明显差于左半结 肠癌和直肠(自脾曲至直肠)。对于K-ras、N-ras、BRAF基因野生 型患者,一线治疗右半结肠癌中抗VEGF单抗(贝伐珠单抗)联合化 疗的疗效优于抗EGFR单抗(西妥昔单抗)联合化疗,而在左半结肠 癌和直肠癌中抗EGFR单抗联合化疗疗效优于抗VEGF单抗联合化疗。4 .三线及三线以上治疗患者推荐瑞戈非尼或吠喳替尼
3、或参加临床试 验,也可考虑曲氟尿昔替匹喀咤。瑞戈非尼可根据患者病情及身体情 况,调整第一周期治疗初始剂量。对在一、二线治疗中没有选用靶向 药物的患者也可考虑西妥昔单抗土伊立替康治疗(推荐用于K-ras、 N-ras. BRAF基因野生型)。5 . 一线接受奥沙利粕治疗的患者,如二线治疗方案为化疗土贝伐珠 单抗时,化疗方案推荐FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他滨。对于 不能耐受联合化疗的患者,推荐方案5-FU/LV或卡培他滨单药土靶向 药物。不适合5-FU/LV的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗。6 .姑息治疗46个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的患者, 可考虑进入维持治疗(如采用毒性
4、较低的5-FU/LV或卡培他滨单药或 联合靶向治疗或暂停全身系统治疗),以降低联合化疗的毒性。7 .对于BRAF V600E突变患者,如果一般状况较好,可考虑FOLFOXIRI+ 贝伐珠单抗的一线治疗。8 .对于dMMR或MSI-H患者,根据患者的病情及意愿,在MDT讨论下 可考虑行免疫检查点抑制剂治疗。9 .晚期患者假设一般状况或器官功能状况很差,推荐最正确支持治疗。10 .如果转移局限于肝或/和肺,参考肝/肺转移治疗局部。11 .结直肠癌术后局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机 会再次切除、放疗或消融等局部治疗,以到达无肿瘤证据状态。如仅 适于全身系统治疗,那么采用上述晚期患者药物
5、治疗原那么。六、结直肠癌放射治疗(一)结直肠癌放射治疗适应证直肠癌放疗或放化疗的主要模式为新辅助/辅助治疗、根治性治疗、转化性治疗和姑息治疗。(二)直肠癌放射治疗规范根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,推荐采用三维适 形或调强放疗技术,相比二维放疗技术具有更好的剂量覆盖、均匀性、 适形性,并降低临近危及器官的受量,从而减少放疗相关不良反响的 发生率,增加患者对放疗的耐受性。推荐CT模拟定位,如无CT模拟 定位,必须行常规模拟定位。如果调强放疗,必须进行计划验证。局 部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。放射性粒子植入治 疗不推荐常规应用。(三)直肠癌放化疗联合的原那么.同步化疗
6、的方案1 .同步放化疗或短程放疗与手术间隔期加入化疗的模式.术后辅助放化疗和辅助化疗的顺序十二、随访.病史和体检及CEA、CA19-9监测,每3个月1次,共2年,然后 每6个月1次,总共5年,5年后每年1次。1 .胸腹/盆CT或MRI每半年1次,共2年,然后每年一次,共5年。2 .术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3 年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。 如术前肠镜未完成全结肠检查,建议术后36个月行肠镜检查。(三)影像学检查常用检查方法:CT、MRI;美国癌症联合委员会(AJCC) /国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2017年第八
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