胆囊穿孔资料讲解.ppt
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1、胆囊穿孔左左右右肝肝管管:肝肝内内左左、右右肝肝管管出出肝肝后后形形成成肝肝外外左左、右右肝肝管管,左左肝肝管管长长约约2.5-2.5-2.5-2.5-4 4 4 4cmcmcmcm,右右 肝肝 管管 长长 约约 1-1-1-1-3 3 3 3cmcmcmcm,直直 径径 均均 0.0.0.0.3cm3cm3cm3cm。两两者者在在肝肝门门下下方方汇汇合合成成肝总管。肝肝总总管管:长长 约约 2-42-42-42-4cmcmcmcm,直直 径径 为为0.4-0.60.4-0.60.4-0.60.4-0.6cmcmcmcm,沿沿十十二二指指肠肠韧韧带带右右前前缘缘下下行行,与与胆胆囊囊管管汇汇合
2、合形形成成胆总管。胆总管胆总管 长约长约7-97-97-97-9cmcmcmcm,直径直径0.6-0.80.6-0.80.6-0.80.6-0.8cmcmcmcm。约约8080808085858585的胆总管下端的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道,并膨大形合成一共同通道,并膨大形成壶腹,称为乏特成壶腹,称为乏特(VaterVaterVaterVater)壶壶腹。其周围有腹。其周围有OddiOddiOddiOddi括约肌围括约肌围绕,具有调节和控制胆汁和绕,具有调节和控制胆汁和胰液的排放,防止十二指肠胰液的排放,防止十二指肠液返流的作用。液返流的作用。胆囊
3、胆囊 位于肝脏脏面的胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内,外观呈梨形,窝内,外观呈梨形,长长8-128-12cmcm,宽宽3-53-5cmcm;容积容积40604060mlml。分为分为底、体、颈三部分。底、体、颈三部分。底部圆钝,为盲端;底部圆钝,为盲端;体部向上弯曲形成胆体部向上弯曲形成胆囊颈,颈上部呈囊性囊颈,颈上部呈囊性膨大,称膨大,称HartmannHartmann袋,袋,是胆囊结石易嵌顿的是胆囊结石易嵌顿的部位。部位。胆囊管胆囊管 由胆囊颈延伸而成,由胆囊颈延伸而成,由胆囊颈延伸而成,由胆囊颈延伸而成,长长长长2-32-3cmcm,直径直径直径直径 0.30.3cmcm。胆囊三角胆囊三角由肝
4、总管、胆囊管由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的与肝脏下缘构成的三角区称为三角区称为(CalotCalot三角三角),其中有胆囊,其中有胆囊动脉、副右肝管等动脉、副右肝管等穿行,是手术时易穿行,是手术时易误伤的部位。误伤的部位。胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 (一)(一)胆汁的生成:胆汁的生成:在正常情况下,肝细胞每日在正常情况下,肝细胞每日可分泌胆汁可分泌胆汁600-1000ml。(二)(二)胆汁的分泌:胆汁的分泌:胆汁的分泌受神经和内分泌胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋,胆汁分泌增加;交感神经的调节。迷走神经兴奋,胆汁分泌增加;交感神经兴奋,胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的
5、分解兴奋,胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。(三)(三)胆汁的代谢:胆汁的代谢:胆盐的回吸收大部分在回肠,胆盐的回吸收大部分在回肠,然后再次进入肝脏被利用,形成胆盐的肝肠循环。然后再次进入肝脏被利用,形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏,易形成结石。如肝肠循环被破坏,易形成结石。胆道系统的生理功能:胆道系统的生理功能:分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。胆汁的生理功能胆汁的生理功能 97%为水,胆汁为水,胆汁酸、酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂胆盐、胆固醇、卵磷脂 乳化脂肪乳化脂肪
6、协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收 抑制病菌、毒素抑制病菌、毒素 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 中和胃酸中和胃酸排泄各种肝代谢产物排泄各种肝代谢产物(四)(四)胆囊的生理功能:胆囊的生理功能:浓缩贮存胆汁浓缩贮存胆汁 排出胆汁排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。性刺激因子。分泌功能:胆囊积水时可出现分泌功能:胆囊积水时可出现“白胆汁白胆汁”。(五)(五)胆管的生理功能:胆管的生理功能:胆管的主要生理功能胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。是输送胆汁至胆囊和十二指肠。Oddi括约肌对括约肌对胆汁的排出起重要作用。胆汁的排出起重要作用。第二节第二节
7、胆道疾病的特殊检查胆道疾病的特殊检查(一一)影像学检查影像学检查1 1B B型超声波检查型超声波检查 在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要的价值,是诊断胆道疾病的首选方法。的价值,是诊断胆道疾病的首选方法。检检查查胆胆囊囊时时,需需空空腹腹8 8小小时时以以上上,前前一一天天晚晚餐餐宜宜进进清清淡淡素素食食。超超声声检检查查应应在在钡钡餐餐造造影影和和内内镜镜检检查查之之前前或或钡钡餐餐检检查查3 3日日之之后后进进行行,以以免免影影响响检检查查效效果果。肠肠道道气气体体过过多多者者,事
8、事先先可可服服缓缓泻泻剂剂或或灌灌肠肠排排便便后后再再检检查查,以以减减少少气气体体干干扰扰。小小儿儿或或不不合合作作者者可可给给予予安安眠眠药药后后在在睡睡眠眠状态下检查。状态下检查。检检检检查查查查时时时时常常常常规规规规取取取取仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位。左左左左侧侧侧侧卧卧卧卧位位位位有有有有利利利利于于于于显显显显示示示示胆胆胆胆囊囊囊囊颈颈颈颈及及及及肝肝肝肝外外外外胆胆胆胆管管管管;半半半半坐坐坐坐位位位位用用用用于于于于胆胆胆胆囊囊囊囊位位位位置置置置较较较较高高高高者者者者。B B B B超超超超对对对对胆胆胆胆道道道道结结结结石石石石的的的的诊诊诊诊断断断断率率率率高高高高达
9、达达达7070707090909090以以以以上上上上;对对对对黄黄黄黄疽疽疽疽的的的的原原原原因因因因可可可可进进进进行行行行定定定定位位位位和和和和定定定定性性性性诊诊诊诊断断断断;亦亦亦亦可可可可在在在在手手手手术术术术中中中中检检检检查查查查胆胆胆胆道道道道并并并并引引引引导导导导手手手手术术术术取取取取石石石石,以以以以减减减减少少少少术术术术后后后后残残残残余余余余结结结结石石石石发发发发生生生生率。率。率。率。2 2放射学检查放射学检查(1)(1)(1)(1)腹部腹部腹部腹部x x x x线平片线平片线平片线平片:15151515的胆囊结石可在腹部平片上显影。的胆囊结石可在腹部平
10、片上显影。的胆囊结石可在腹部平片上显影。的胆囊结石可在腹部平片上显影。由于其显示率较低,一般不作为常规检查手段。由于其显示率较低,一般不作为常规检查手段。由于其显示率较低,一般不作为常规检查手段。由于其显示率较低,一般不作为常规检查手段。(2)(2)(2)(2)口服法胆囊造影口服法胆囊造影口服法胆囊造影口服法胆囊造影(oralcholecystographyoralcholecystographyoralcholecystographyoralcholecystography,OC)OC)OC)OC):口服口服口服口服碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊,含有碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并
11、随胆汁排人胆囊,含有碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊,含有碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊,含有造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在x x x x线下显影;脂肪餐后可观线下显影;脂肪餐后可观线下显影;脂肪餐后可观线下显影;脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。察胆囊的收缩情况。察胆囊的收缩情况。察胆囊的收缩情况。1)1)1)1)目目目目的的的的:检检检检查查查查胆胆胆胆囊囊囊囊有有有有无无无无结结结结石石石石、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤或或或或息息息息肉肉肉肉等等等等;观观观观察察察察有有有有无胆囊、胆道形态和功能的变化。无
12、胆囊、胆道形态和功能的变化。无胆囊、胆道形态和功能的变化。无胆囊、胆道形态和功能的变化。2)2)2)2)适适适适应应应应证证证证:慢慢慢慢性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎、胆胆胆胆囊囊囊囊结结结结石石石石、胆胆胆胆囊囊囊囊息息息息肉肉肉肉、胆胆胆胆囊囊囊囊肿瘤。肿瘤。肿瘤。肿瘤。(3)(3)静静脉脉法法胆胆道道造造影影(intravenous intravenous intravenous intravenous cholangiographycholangiographycholangiographycholangiography,IVC)IVC)IVC)IVC):造造影影剂剂经经静静脉脉输
13、输入入体体内内后后随随肝肝脏脏分分泌泌的的胆胆汁排入胆道,可使胆道在汁排入胆道,可使胆道在x x线下显影。线下显影。1)1)1)1)目目目目的的的的:检检查查胆胆道道系系统统有有无无结结石石、蛔蛔虫虫、肿肿瘤瘤、梗阻等;亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。梗阻等;亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。2)2)2)2)适应证:适应证:适应证:适应证:胆管疾病,如结石、肿瘤、蛔虫、狭胆管疾病,如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和畸形;胆囊疾病口服胆囊造影失败者;胆囊已切窄和畸形;胆囊疾病口服胆囊造影失败者;胆囊已切除者。除者。(4)(4)(4)(4)经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺
14、胆管造影(percutaneouspercutaneouspercutaneouspercutaneoustranshepatic cholangiographytranshepatic cholangiographytranshepatic cholangiographytranshepatic cholangiography,PTC)PTC)PTC)PTC):在在X X线线透透视视或或B B超超引引导导下下,利利用用特特制制穿穿刺刺针针经经皮皮肤肤经经肝肝穿穿刺刺将将造造影影剂剂直直接接注注入入肝肝内内胆胆管管,显显示示整整个个胆胆道道系系统统,该该法法为为有有创创检检查查,有有发发生生胆
15、胆汁汁漏漏、出出血血、胆胆道道感感染染等等并并发发症症的的可可能能,故故术术前前应应作作充充分分的的检检查查和和准准备备,术术后后注注意意观察并发症的发生。观察并发症的发生。1)1)1)1)目目目目的的的的:了了解解胆胆道道梗梗阻阻情情况况及及病病变变部部位位,必必要要时时可可行置管引流。行置管引流。2)2)2)2)适适适适应应应应证证证证:原原因因不不明明的的梗梗阻阻性性黄黄疸疸而而ERCPERCP失失败败者者。术术后后黄黄疽疽,疑疑有有残残余余结结石石或或胆胆管管狭狭窄窄者者。B B超超提提示示有肝内胆管扩张者。有肝内胆管扩张者。PTCDPTCD 3)3)3)3)病人准备:病人准备:病人准
16、备:病人准备:术术术术前前前前检检检检查查查查出出出出凝凝凝凝血血血血时时时时间间间间、血血血血小小小小板板板板计计计计数数数数、凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时时时时间间间间。有有有有出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向者者者者,注注注注射射射射维维维维生生生生素素素素K K K K,待待待待出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向纠纠纠纠正正正正后后后后再再再再检检检检查查查查。30303030泛泛泛泛影影影影葡葡葡葡胺胺胺胺lmllmllmllml作作作作碘碘碘碘过过过过敏敏敏敏试试试试验验验验。作作作作普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因过过过过敏敏敏敏试试试试验验验验。检检检检查查查查前前前前3
17、3 3 3天天天天全全全全身身身身应应应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素。术术术术前前前前晚晚晚晚服服服服缓缓缓缓泻剂,术日晨禁食。泻剂,术日晨禁食。泻剂,术日晨禁食。泻剂,术日晨禁食。4)4)4)4)注注注注意意意意事事事事项项项项:经经经经肋肋肋肋间间间间穿穿穿穿刺刺刺刺时时时时病病病病人人人人取取取取仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位,经经经经腹腹腹腹膜膜膜膜外外外外肝肝肝肝穿穿穿穿刺刺刺刺时时时时取取取取俯俯俯俯卧卧卧卧位位位位;嘱嘱嘱嘱病病病病人人人人在在在在穿穿穿穿刺刺刺刺过过过过程程程程中中中中平平平平稳稳稳稳呼呼呼呼吸吸吸吸,避避避避免免免免憋憋憋憋气气气气或或或或作作作作深深深深呼呼
18、呼呼吸吸吸吸。术术术术后后后后平平平平卧卧卧卧4-64-64-64-6小小小小时时时时,每每每每小小小小时时时时测测测测血血血血压压压压、脉脉脉脉搏搏搏搏1 1 1 1次次次次,共共共共6 6 6 6次次次次,或或或或至至至至平平平平稳稳稳稳为为为为止止止止。密密密密切切切切观观观观察察察察腹腹腹腹部部部部情情情情况况况况,注注注注意意意意有有有有无无无无出出出出血血血血。有有有有引引引引流流流流者者者者注注注注意意意意观观观观察察察察引引引引流流流流是是是是否否否否通通通通畅畅畅畅,有有有有无无无无胆胆胆胆道道道道出出出出血血血血,必必必必要要要要时时时时用用用用生生生生理理理理盐盐盐盐水水
19、水水冲冲冲冲洗洗洗洗。遵遵遵遵医医医医嘱嘱嘱嘱应应应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素及及及及止止止止血血血血药药药药。出出出出凝凝凝凝血血血血时时时时间间间间异异异异常常常常、碘碘碘碘过过过过敏敏敏敏、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。(5)(5)(5)(5)内内内内镜镜镜镜逆逆逆逆行行行行胰胰胰胰胆胆胆胆管管管管造造造造影影影影(endoscopic endoscopic endoscopic endoscopic retrograde retrograde ret
20、rograde retrograde cholangio-cholangio-cholangio-cholangio-pancreatographypancreatographypancreatographypancreatography,ERCP)ERCP)ERCP)ERCP)1)1)目目的的:诊诊断断胆胆道道及及胰胰腺腺疾疾病病,取取活活体体组组织织、收收集集十十二二指指肠肠液液、胆胆汁汁和和胰胰液液作作理理化化及及细细胞胞学学检检查查、取取除除胆胆道道结石。结石。2)2)适适应应证证:胆胆道道疾疾病病伴伴有有黄黄疸疸。疑疑为为胆胆源源性性胰胰腺腺炎炎、胆胆胰胰或或壶壶腹腹部部肿肿瘤瘤。胆
21、胆胰胰先先天天性性异异常常。可可经经内内镜镜治治疗疗的的胆胆管管及及胰胰腺腺疾疾病病。如如可可行行OddiOddi括括约约肌肌切切开开术术等等进进行治疗。行治疗。3)3)病病人人准准备备:基基本本同同其其他他纤纤维维内内镜镜检检查查前前的的准准备备,包包括括检检查查前前1515分分钟钟常常规规注注射射地地西西泮泮510510mgmg,东东莨莨菪菪碱碱2020mgmg。4)4)4)4)注意事项:急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。注意事项:急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。注意事项:急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。注意事项:急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。病人于造影后病人于造影后2 2小时方可
22、进食,造影过程中发现特殊小时方可进食,造影过程中发现特殊情况者,应留观并作相应处理。由于该方法可能诱发情况者,应留观并作相应处理。由于该方法可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症,故造影后急性胰腺炎和胆管炎等并发症,故造影后1313小时及小时及第二日晨各测血淀粉酶第二日晨各测血淀粉酶1 1次,并观察体温,白细胞计次,并观察体温,白细胞计数和分类,若有异常应及时处理。可遵医嘱预防性应数和分类,若有异常应及时处理。可遵医嘱预防性应用抗生素。用抗生素。(6)(6)术术中中及及术术后后胆胆管管造造影影:胆胆道道手手术术时时,可可经经胆胆囊囊管管插插管管至至胆胆总总管管作作胆胆道道造造影影。术术后后拔拔除除
23、T T管管前前,应应常常规规行行T T管造影。管造影。1)1)1)1)目目目目的的的的:检检查查胆胆道道有有无无残残余余结结石石、狭狭窄窄、异异物物,了了解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。2)2)2)2)适适适适应应应应证证证证:疑疑有有胆胆道道残残余余结结石石、狭狭窄窄或或异异物物;胆胆总总管切开留置管切开留置T T管者。管者。3)3)3)3)病病病病人人人人准准准准备备备备:向向病病人人解解释释检检查查的的必必要要性性,以以取取得得合合作作。一一般般术术后后造造影影检检查查在在术术后后2 2周周左左右右进进行行。嘱嘱病病人人检检查前排便,必要时灌肠排便,检查
24、前禁食一餐。查前排便,必要时灌肠排便,检查前禁食一餐。4)4)操操作作及及配配合合:术术后后造造影影病病人人取取仰仰卧卧位位,左左侧侧抬抬高高约约1515。腹腹壁壁T T形形管管局局部部常常规规消消毒毒。经经T T形形管管抽抽出出一一定定量量胆胆汁汁,以以排排出出空空气气,将将事事先先抽抽好好2020mlml造造影影剂剂(泛泛影影葡葡胺胺)的的注注射射器器接接上上T T管管,任任其其自自行行流流入入胆胆道道。注注入入造造影影剂剂后后立立即即摄摄片片。造造影影完完毕毕,尽尽量量抽抽出出造造影影剂剂;T T形形管接引流袋,以引流剩余造影剂。管接引流袋,以引流剩余造影剂。5)5)注注意意事事项项:造
25、造影影时时切切忌忌注注入入空空气气,以以免免将将气气泡泡误误诊诊为为阴阴性性结结石石。因因造造影影剂剂刺刺激激胆胆道道或或逆逆流流,可可加加重重胆胆道道感感染染,造造影影后后出出现现高高热热、黄黄疸疸时时,除除注注意意保保持持引流通畅外,可遵医嘱给予抗生素治疗。引流通畅外,可遵医嘱给予抗生素治疗。(7)(7)电子计算机体层扫描电子计算机体层扫描(computedtomography,CT)computedtomography,CT)computedtomography,CT)computedtomography,CT)磁磁共振成像共振成像(magnetmresonanceimagngmagne
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