321-3开具医嘱制度.docx
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1、四川奥斯斯迪康骨骨医院 患患者安全全 在住院院患者的的常规诊诊疗活动动中,应应以书面面方式下下达医嘱嘱。按规定开开具完整整的医嘱嘱或处方方。【C】1.有开开具医嘱嘱相关制制度与规规范。2.医护护人员对对模糊不不清、有有疑问的的医嘱,有明确确的澄清清后方可可执行的的流程。开具医嘱嘱相关制制度与规规范 一、医师师查房后后一般要要在上午午10点点前开出出常规医医嘱,要要求时间间、床号号、姓名名等项目目准确无无误,内内容清楚楚,层次次分明,合乎规规范,不不得随意意涂改。如须更更改或撤撤销,应应用红笔笔填“取消”字样并并签名。临时医医嘱应向向护士交交代清楚楚。开具具、执行行和取消消医嘱必必须签名名并注明
2、明到时、分。 二、未取取得执业业医师资资格或虽虽已取得得医师资资格但未未在我院院注册的的医师所所开的医医嘱必须须要有上上级医师师审核签签字。由由进修、实习医医师记录录的医嘱嘱必须经经上级医医师认真真核对、签名后后方可生生效。 三、医嘱嘱书写顺顺序是长长期医嘱嘱在先,临时医医嘱在后后。长期期医嘱的的内容及及顺序是是:护理理常规类类别、护护理级别别、病情情、体位位、饮食食,然后后是各种种药物的的用法等等。值班班医师开开出临时时医嘱后后,需口口头向护护士交代代清楚,立即执执行,避避免遗漏漏。 四、医师师开出医医嘱后要要复查一一遍,护护士对可可疑医嘱嘱,必须须查清后后方可执执行,必必要时向向上级医医师
3、及护护士长报报告。除除抢救或或手术中中不得下下达口头头医嘱,口头医医嘱,护护士需复复诵一遍遍,经医医师查对对药物后后执行,医师要要及时补补记医嘱嘱,执行行护士签签名并注注明执行行时间。每项医医嘱一般般只能包包含一个个内容。严禁不不看病人人就开医医嘱。 五、护士士每班要要查对医医嘱,夜夜班查对对当日医医嘱,每每周由护护士长组组织总查查对一次次。转抄抄、整理理医嘱后后,需经经另一人人认真查查对后,方可执执行。 六、手术术后和分分娩后要要停止术术前和产产前医嘱嘱,重开开医嘱,并分别别转抄于于医嘱记记录单和和各项执执行单上上。 七、无医医师医嘱嘱时,护护士一般般不得给给病员进进行对症症处理。但遇抢抢救
4、危重重病人的的紧急情情况下,医师不不在现场场,护士士可以针针对病情情临时给给予必要要处理,但应做做好记录录并及时时向经治治医师报报告,经经治医师师补开正正式医嘱嘱。 八、必须须严格执执行查对对制度,杜绝严严重差错错,下班班前要查查对执行行情况,防止遗遗漏。凡凡需下一一班执行行的医嘱嘱,要交交代清楚楚,并在在护士值值班记录录上注明明。 九、医师师除填写写医嘱外外,同时时负责开开出处方方、化验验、放射射等各种种申请单单。进修修、实习习医师填填写的,由上级级医师盖盖章或签签字后方方可有效效。特殊殊治疗和和检查及及患者出出院。应应提前一一天下达达医嘱。关于医护护人员对对模糊不不清,有有疑问的的医嘱须须
5、澄清的的执行流流程 1、在住住院患者者的常规规诊疗活活动中,应以书书面方式式下达医医嘱。 2、医生生所下医医嘱应清清晰规范范,护士士方可执执行 3、在非非抢救情情况下,护士不不执行抢抢救医嘱嘱及电话话通知的的医嘱,口头医医嘱只在在抢救或或手术中中可以执执行。 4、医嘱嘱模糊不不清,有有疑问时时,护士士应征求求医生核核实准确确无误后后方可执执行,未未澄清前前不可执执行。 四四川奥斯斯迪康骨骨医院 患者安安全3.2.1在住住院患者者的常规规诊疗活活动中,应以书书面方式式下达医医嘱。按规定开开具完整整的医嘱嘱或处方方。【B】职能部门门对上述述工作进进行督导导、检查查、总结结、反馈馈,有改改进措施施。
6、四川奥斯斯迪康骨骨医院 对医生开开具的医医嘱及处处方检查查、总结结、反馈馈及改进措措施 检查查时间: 检查查内容:1.有开开具医嘱嘱相关制制度与规规范;2.医医嘱及处处方合格格情况;3.医医嘱查对对及执行行情况。 检查查人员 检查评价价情况 存存在问题题整改措施施科室主任任(签字字): 年 月月 日成效评价价医教部主主任(签签字):医教部部(盖章章)年月日四川奥斯斯迪康骨骨医院 对医生开开具的医医嘱及处处方检查查、总结结、反馈馈及改进措措施 检查查时间: 检查查内容:1.有开开具医嘱嘱相关制制度与规规范;22.医嘱嘱及处方方合格情情况;33.医嘱嘱查对及及执行情情况。 检查查人员 检查评价价情
7、况 存存在问题题整改措施施科室主任任(签字字): 年 月月 日成效评价价医教部主主任(签签字):医教部部(盖章章)年月日 四川川奥斯迪迪康骨医医院 患患者安全全3.2.1在住住院患者者的常规规诊疗活活动中,应以书书面方式式下达医医嘱。按规定开开具完整整的医嘱嘱或处方方。【A】医嘱、处处方合格格率95%。骨外科医医师开具具的医嘱嘱及处方方总结分分析及评评价为提高处处方、医医嘱的用用药质量量,促进进合理用用药,保保障医疗疗安全,骨外科科20114年第一季度中中每月分分别对住住院患者者的处方方和医嘱嘱进行检检查,现现在将检检查结果果总结如如下: 一、 发现的问问题主要要有: 二、 1、部分分医师对对
8、模糊不不清、有有疑问的的医嘱的的澄清流流程不熟熟悉。 2、极个个别医师师在开具具处方时时不核对对患者的的床号,性别等等信息。 3、检查查发现极极个别医医务人员员开具的的处方不不合格。 4、医务务人员对对处方、医嘱的的规范开开具的制制度的熟熟悉度还还不够。 二、同时时在很多多方面医医务人员员做的很很好,如如: 1、 使使用期人人员或未未取得职职业医师师资格证证人员开开具的处处方,均均有有资资质的医医师审核核、签字字或盖章章后方才才有效。 2、进修修医师有有医务科科对其胜胜任不专专业共组组的实际际情况进进行认定定后授予予相应处处方权。 改进措施施: 1、 临临床科主主任要采采取教育育培训、批评等等
9、措施,并针对对存在的的问题组组织科内内学习,进一步步加强处处方质量量和药物物临床应应用管理理,规范范医师用用药行为为。 2、对开开具的处处方进行行严格核核对,特特别是医医师签名名处,要要能正确确识别。 4、 医医师在开开具处方方后要认认真检查查,特别别是患者者的重要要信息由由无齐全全,无误误后,才才能发出出。 骨骨外科 20014年年3月224日 骨骨外科医医师开具具的医嘱嘱及处方方总结分分析及评评价为提高处处方、医医嘱的用用药质量量,促进进合理用用药,保保障医疗疗安全,骨外科科20114年第二季度中中每月分分别对住住院患者者的处方方和医嘱嘱进行检检查,现现在将检检查结果果总结如如下: 三、
10、发现的问问题主要要有: 1、经一一季度学学习整改改,本次次检查制制度熟知知明显提提高;2、开具具处方时时患者身身份信息息准确,存在漏漏签名。 3、护士士对医嘱嘱均能进进行核查查,记录录,准确确后执行行。4、处方方集医嘱嘱合格率率955%。改进措施施: 1、 临临床科主主任要采采取教育育培训、批评等等措施,并针对对存在的的问题组组织科内内学习,进一步步加强处处方质量量和药物物临床应应用管理理,规范范医师用用药行为为。 2、对开开具的处处方进行行严格核核对,特特别是医医师签名名处,要要能正确确识别。 4、 医医师在开开具处方方后要认认真检查查,特别别是患者者的重要要信息由由无齐全全,无误误后,才才
11、能发出出。 骨骨外科 20014年年3月224日 四四川奥斯斯迪康骨骨医院 患者安安全3.2.2在实实施紧急急抢救的的情况下下,必要要时可口口头下达达临时医医嘱;护护士应对对口头临临时医嘱嘱完整重重述确认认,在执执行时双双人核查查;事后后及时补补记。3.2.2.11有紧急情情况下下下达口头头医嘱的的相关制制度与流流程。【C】1.有只只有在紧紧急抢救救情况下下方可使使用口头头医嘱的的相关制制度与流流程。2.医师师下达的的口头医医嘱,执执行者需需复述确确认,双双人核查查后方可可执行。3.下达达口头医医嘱应及及时补记记。紧急情况况下口头头医嘱制制度与执执行流程程 1、在非非抢救情情况下,护士不不执行
12、抢抢救医嘱嘱及电话话通知的的医嘱,口头医医嘱只有有在抢救救或手术术中可以以执行。 2、危重重抢救过过程中,医生下下达口头头医嘱后后,护士士需复诵诵一遍,得到医医生确认认后方可可执行。 3、在执执行口头头医嘱给给药时,需请下下达医嘱嘱者再次次核对药药物名称称,剂量量及给药药途径,以确保保用药安安全。 4、抢救救结束医医生应及及时补记记所下达达的口头头医嘱,保留用用过的空空安瓶,需经两两人核对对记录后后方可弃弃去。 5、在接接获电话话医嘱或或重要检检验结果果时,接接听护士士需对医医嘱内容容或检验验结果进进行复述述,确认认无误后后方能记记录和执执行。 6、对擅擅自执行行口头医医嘱行为为视为违违规,一
13、一经发现现将给予予处理。 一、口头头医嘱制制度 1、一般般情况下下不执行行口头医医嘱,口口头医嘱嘱仅限于于紧急抢抢救、手手术时执执行。 2、紧急急情况下下医生可可下达口口头医嘱嘱,护士士执行时时必须复复诵一遍遍,确认认无误后后执行。 3、给药药时,须须与医生生再次核核对药物物的名称称、计量量、用法法,确保保用药安安全。 4、保留留用过的的空安瓿瓿,以备备查对。 5、将口口头医嘱嘱内容及及时登记记在抢救救用药记记录本上上。 6、抢救救结束后后6小时时内,医医生根据据抢救用用药记录录补开医医嘱。 7、护士士在医嘱嘱单上签签名。 8、对违违反以上上规定者者,给予予处理。 二、口头头医嘱执执行流程程医
14、生下达口头医嘱I护士复诵一边与医生共同核对药物实施治疗护理记录口头遗嘱内容医生补开遗嘱护士签名保留空安安瓿 四四川奥斯斯迪康骨骨医院 患者安安全3.2.2在实实施紧急急抢救的的情况下下,必要要时可口口头下达达临时医医嘱;护护士应对对口头临临时医嘱嘱完整重重述确认认,在执执行时双双人核查查;事后后及时补补记。 有有紧急情情况下下下达口头头医嘱的的相关制制度与流流程。【B】 1.有有规章制制度和或或程序规规范各科科室在任任何环境境和任何何地点都都 必须持持续地履履行“只有在在紧急抢抢救情况况下方可可使用口口头临时时 医嘱的的相关制制度与流流程”。2. 各科室对对本科制制度的执执行力有有监管与与评价
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