宜兴市工伤保险待遇申请表(新副表).docx
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工伤保险待遇申请表(副表)医疗费及其他工伤医疗费、住院伙食补助费、转外交通、食宿费、辅助器具配置费个人社保卡发放 单位代发 伤残待遇一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费(该待遇仅限个人社保卡或个人银行卡发放) 工亡待遇丧葬补助金、一次性工亡补助金 个人社保卡发放 单位代发工伤职工、工亡职工近亲属签名:年 月 日用人单位盖章: 经办人签名: 联系电话:年 月 日
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