学校师生员工健康报告表.docx
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学校师生员工健康报告表为了您和大家健康,请如实填报,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。请如实填与以卜内容:姓名:性别:男女手机号码:身份证号码:过去7天内居住地址:省(市、自治区)市县(市、区)(如有2个以上地址请填写本栏在空白处)返回北海途经(停留4小时以上)地址:省(市、自治区)市县(市、区)户籍地址:省(市、自治区)市县(市、区)现住址:省(市、自治区)市县(市、区)乡镇(街道)村(小区)(门牌号)返回北海日期:年月日(1)是否连续7天居住在北海:是口否(2 )暑期内是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无病状感染者、密切接触者:是口否;是否按要求完成相应的集中医学隔离和居家健康监测,是否(3)14天内是否曾有发热、乏力、干咳病症:是否(4 )暑期内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:是否(5 )暑期内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:是否(6)7天内是否到过新冠肺炎疫情风险地区,是否按要求完成健康管理:是否(7)市外返回北海是否立即向居住地或单位所在地居(村)委会报备:口是否(8)市外返回北海后是否按要求完成健康管理:是否(9 )最近一次核酸检测时间:年月日,结果:阴性,阳性本人(家长/监护人)承诺以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人(家长/监护人)承当一切法律责 任和相应后果。教职工(签字):学生签字:家长签字:填报时间:年月日
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