2005版心肺复苏 指南.doc
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1、 2005 国际心肺复苏CPR与心血管急救ECC指南 1 2005 国际心肺复苏CPR与心血管急救ECC指南目录 2005 国际心肺复苏CPR与心血管急救ECC指南第一局部 概论Introduction第二局部 伦理问题Ethical Issues第三局部 CPR概述(Overview of CPR)第四局部 成人根本生命支持Adult Basic Life Support第五局部 电生理治疗:体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗Electrical Therapies : Automated External Defibrillators, Defibrillation,Cardiov
2、ersion, and Pacing第六局部 CPR的技术与方法CPR Techniques and Devices第七局部1、辅助气道控制与通气Adjuncts for Airway Control and Ventilation2、心脏骤停的处理anagement of Cardiac Arrest3、有病症的心动过缓和心动过速的处理Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia4、监测和药物治疗Monitoring and Medications5、复苏后支持治疗Postresuscitation Support第九局部 成人卒
3、中Adult Stroke第十局部1、威胁生命的电解质异常Life-Threatening Electrolyte Abnormalities2、心血管急救中的毒理学Toxicology in ECC3、淹溺Drowning4、低体温Hypothermia5、濒死性哮喘Near-Fatal Asthma6、过敏反响Anaphylaxis7、创伤相关的心脏骤停Cardiac Arrest Associated With Trauma8、妊娠相关的心脏骤停Cardiac Arrest Associated With Pregnancy9、电休克和电击Electric Shock and Light
4、ning Strikes第十一局部 儿童根本生命支持Pediatric Basic Life Support第十二局部 儿童高级生命支持Pediatric Advanced Life Support第十三局部 新生儿复苏指南Neonatal Resuscitation Guidelines第十四局部 急救措施First Aid 第八局部 急性冠脉综合症Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes 2 第一局部: 概 论Introduction与1974年以来发表的各版心血管急救指南一样,?2005年美国心脏学会心肺复苏和心
5、血管急救指南?也含有增加心脏骤停和危重急性心肺疾病生存率的建议。然而本指南很多方面不同于早先的版本。首先,本指南是在最大程度复习已发表的心肺复苏证据的根底上制定的。其次本指南在一个新建的、透明的工作程序下对现有潜在利益冲突进行了公开和管理。再次,本指南进行了改进以减少急救者需要学习和记忆的知识量和明确急救者需要实施的最重要的技能。证据评估程序:本指南依托的证据评估程序是在国际复苏联合会ILCOR的协协助下完成的,后者是由许多国家的复苏委员会代表组成的国际社团。组建ILCOR是为了系统复习复苏学和制定循证共识,用于指导全世界的复苏实践。本指南的证据评估程序通过国际间的努力已制定出?2000年心血
6、管急救指南?。为了启动该程序,ILCOR的代表组建了6个工作组:根本生命支持、高级生命支持、急性冠状动脉综合征、儿科生命支持、新生儿生命支持和一个针对交叉题目如教育的跨学科工作组。美国心脏学会另外成立了2个工作组分别针对卒中和现场急救初步急救。八个工作组首先确定需要证据评估的题目,再提出与题目有关的假说,然后由工作组指定国际专家作为每项假说的工作表作者。对工作表作者的要求:(1)对假说进行检索和提出关键的评估证据;(2)总结证据回忆;(3)草拟治疗建议。随后,(Circulation. 2005;112:IV-1-IV-5.). 2005 美国心脏学会.作者按工作表提供的文献回忆框架完成工作表
7、表1。工作表作者确定出关键性研究,并记录这些研究的证据水平表2和草拟建议。如果可能,选择两名分别来自美国和国外的工作组作者,各自独立完成对每项题目的回忆。该工作程序详见?2005年心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识?和伴发的评论。总计有281名工作表作者针对276项题目完成了403个工作表。为了获取复苏学领域的反响,2004年12月因特网上公示了有关工作表和工作表作者利益冲突的信息,详情可查询: :/ C2005.2005.org。通过刊登杂志广告和电子邮件征求了医疗保健人员和复苏学领域的意见。随后意见被送交工作组和工作表作者,供其考虑。工作表可从以下网址查询:专家回忆始于2002年,个别
8、题目先后曾在6次国际会议中进行陈述和讨论,最后一次会议为2005年共识会议。工作组和复苏委员会每日的会议上,对证据进行了陈述、讨论和辨论以便起草总结。会议形成的复苏学共识声明已收入?ILCOR2005年心肺复苏共识?一文,同时发表在2005年11月?循环?和?复苏?杂志上。指南和治疗建议:证据评估程序阶段,ILCOR 工作组权衡了证据的轻重,并制定出解释科学发现的共同声明。如果工作组赞成常用的治疗建议,该建议将收入?ILCOR2005年心肺复苏共识?中的科学声明。许多ILCOR成员委员会2005年2006年发表的指南也将以这些共识文件作为科学根底。建议的分类方法继2005年共识会议之后,美国心
9、脏学会心血管急救专家采纳了ILCOR科学声明并对治疗建 3 议进行了扩展,以构建新指南。指南制定期间,心血管急救专家使用了与美国心脏学会/美国心脏病学院AHA/ACC循证指南相同的分类系统。表 证据整合步骤按以下步骤整合所有证据:1. 复习文献,记录检索词和所检索的资料库。2. 挑选与假说有关的研究。3. 根据评估方法确定证据的水平(见表2)。4. 完成关键的评估(不好到优秀)。5. 整合证据为科学总结和可能的治疗建议。专家必须根据科学证据制定共识。步骤包括:由专家进行证据评估和工作表准备,加上2005年共识会议进行陈述和讨论ILCOR工作组对?2005年心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识
10、?一文进行讨论及制定1,对于特定建议和流程的推荐类别,由美国心脏学会心血管急救委员会和分组委员会进行回忆和讨论,由美国心脏学会心血管急救委员会和分组委员会对评论终稿进行回忆和批准。盲法同行评议,美国心脏学会科学咨询和协调委员会回忆和批准发表表 证据水平水平 1 随机临床试验或有确切疗效的多个临床试验的荟萃分析水平 2 小样本或显著性疗效较少的随机临床试验水平 3 前瞻性,对照,非随机的队列研究水平 4 历史性,非随机的队列或病例-对照研究水平 5 病例系列;同类病例收集,无对照组水平 6 动物研究或力学模型研究水平 7 由现有的为其他目的收集的资料推断,理论分析水平 8 合理推测(共识);循证
11、指南以前的常规I类建议,有高水平前瞻性研究支持该操作或治疗,并且实际危险超过引起损伤的可能性。IIa 类建议,证据的权重支持该操作或治疗,并且认为该治疗可接受和有用。理想中,所有心肺复苏和心血管急救建议均应根据大型前瞻性随机对照临床试验制定,因为其能够发现治疗对长期生存率的真实影响,并且属于I或IIa类。实际中只有少数临床复苏试验能够充分证明对出院后整体生存率的影响。因此,专家们经常需要根据以下结果制定建议:结果中性的人体试验、非随机化或回忆性的观察性研究、动物模型或外推法。当证据说明仅能短期受益于该治疗时如证据定义乙胺碘呋酮治疗无脉性心室颤抖所致的心脏骤停或者当阳性结果来自较低水平证据时,建
12、议一般归为IIb类。IIb类建议可分为2类:可选用的和尽管缺少高水平的证据支持但专家推荐使用。可选用的干预措施通过以下词语可识别,例如“可以考虑或者“可能有用。专家认定的干预措施可通过诸如我们推荐这样的词语识别。流程本指南含有12个美国心脏学会心肺复苏和心血管急救流程,重点关注必要的评估和推荐用于治疗心脏骤停或危重情况的干预措施。这些流程采用相同的模板制作,分别以特定的形态和颜色框表示。框的颜色和形态不推荐记忆,对于流程的使用也非必要。但是为了响应美国心脏学会培训网络和临床医师的请求,我们还是对所用模板进行了简单表达。根据框的形态能够区分操作框和评估框。直角矩形的框表示干预或治疗即操作;圆角矩
13、形的玫瑰色框表示评估步骤,通常为对关注的问题作出一个决策。4 表 建议所采用的分类方法和证据水平I类: 收益 >>> 风险、应该执行/实施的操作/治疗或者诊断性试验/评估。IIa 类:收益 >> 风险、执行操作/实施治疗或者执行诊断性试验/评估是合理的适当的。 IIb类:收益 风险、操作/治疗或者诊断性试验/评估可以考虑。III 类:收益 风险、操作治疗或者诊断性试验/评估不应执行/实施。无益和可能有害的。 分类不确定。 刚刚开始的研究 研究的持续局部 下一步研究前不推荐(例如不能推荐支持或反对)根据框的颜色可以区分措施的类型。如上所述,玫瑰色框表示评估步骤。一般
14、而言,包括电学或药物在内的治疗位于蓝色框内,而普通操作步骤位于黄褐色框内。为了强调好的根本心肺复苏是所有心血管急救规那么根底的重要性,包括开放气道支持、人工呼吸和心脏按压在内的操作步骤均位于绿色框内。此外,所有高级心血管生命支持ACLS和儿科高级生命支持PALS规那么也位于绿色“提示框内,以协助临床医师能够回忆起有用的信息,包括心肺复苏的根本原理在内。框颜色编码的规那么并非绝对,因为许多框可能是几类措施的混合。有三个规那么具有独特特征。在根本生命支持BLS医疗保健人员成人和儿科规那么中,仅能由医疗保健人员完成的措施将用虚线标识出。在高级心血管生命支持ACLS心动过速规那么中,个别框内印有网格网
15、格框中的内容比常规内容更加显眼。网格框内的措施应在医院内完成或者应在容易获得专家会诊时进行。非网格框中的信息可适用于院外或院内。ACLS心动过速规那么中,为了更容易区分宽QRS波群和窄QRS波心动过速措施,宽QRS波群心动过速治疗框选用了黄色暗影,而窄QRS波群心动过速治疗框选用了蓝色阴影。 利益冲突的管理复苏学领域世界顶尖专家通过从事和发表研究及相关学术著作已经确立其专家地位。一些研究者的工作获得企业的赞助,因此可能产生利益冲突。为科学研究赠款和给予其他形式的支持、演说费以及酬金也可能产生经济上的利益冲突。非经济性利益冲突包括非现金实物支持、对个人想法给予智力合作或智力投资,以及那些研究者已
16、经投入相当可观时间的长期研究工程。为了确保证据评估和共识制定过程的客观性和可靠性,美国心脏学会在2005年共识会议之前就已对美国心脏学会心血管急救利益冲突COI政策进行了修改,以确保潜在的利益冲突能够充分公开和综合管理。在证据评价过程和2005年共识会议期间,专门制定了一个用于管理潜在利益冲突的工作程序。每位演讲者在每次发言、提问和讨论期间,其COI声明将在一块专用的屏幕上显示。COI政策的详细内容可参阅指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序,并且在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇。下面是本指南的一些最重要的新建议:1、删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评
17、估:对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时,先进行2 次人工呼吸后立即开始胸外按压第4和11章。2、简化了人工呼吸的程序:所有人工呼吸无论是口对口,口对面罩,球囊面罩,或球囊对高级气道均应持续吹气1 秒以上,保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高第4和11章。5 3、删除了对非专业急救者在无胸外按压时的人工呼吸训练第4和11章。4、建议对所有年龄新生儿除外的患者实施单人急救时,单次一般的按压/通气比例为30:2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压第4和11章。5、由医疗保健人士实施的儿科根本生命支持指南,将“儿科患者定义修改为青春期前患者第3和11章,但是由非专业
18、急救人员应用的儿童心肺复苏指南1到8岁没有变化。6、增加强调胸外按压的重要性:急救者应被授以“用力按压、快速按压每分钟100 次的速率,保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化第3,4,和11章。7、建议紧急医疗效劳EMS人员对无目击者的心脏停跳患者除颤前,可考虑先行约5 组约2 分钟心肺复苏,特别是在事发地点由呼叫到EMS抵达反响时间超过4到5分钟时第5章。8、无脉性心脏停跳患者治疗期间,推荐两次心跳检查之间给予约5 组或者约2 分钟心肺复苏第5、7.2和12章。急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏而是应该重新进行心肺复苏,先行胸外按压,而心跳检查应在5组或者约2分钟心肺复苏后进行。9、推荐所有
19、的急救措施,包括高级气道开放例如气管6 第二局部 伦理问题Ethical Issues急诊心血管病的目标是挽救生命,恢复健康,减轻痛苦,减少残废和临床死亡。CPR的决定常常是抢救者在几秒钟内做出的,抢救者可能不知道病人是否有救与不救的遗嘱存在。因此,进行CPR时,有时与病人的意愿或最正确利益相冲突。本节内容为救助者提供一个这样的指引,即在他们难以做出是否抢救,或停止心血管急症救治的决定时提供帮助。伦理原那么:做出开始或停止复苏决定时必须考虑伦理和文化背景。尽管在做复苏决定时医生起着重要作用,但他们应该依照科学的证据和病人的情况而定。病人自主原那么:病人自主通常依据伦理和法律。推定病人了解将接受
20、何种治疗措施,并做出认可或拒绝的决定。成年病人通常推定其有自我决定的权利,除非法庭宣布他们没有或不具完全行为能力。正确决定的形成,要求病人接受和理解有关他们的病情、预后、可能采取的干预措施的性质、选择权、风险和好处。病人应认真考虑并选择治疗措施,并能正确估计相关的决定。当自决力受到暂时的一些因素如疾病、药物、抑郁等的影响时,这种决定权应暂时中断。当病人的具体情况不明时,急诊处理应按常规进行,除非已完全澄清病人的意愿。遗嘱,生活意愿和病人自决权:遗嘱是一个人有关他或她自我临终治疗的思想、意愿、或其他情况表述。遗嘱是源于与他/她的交谈、书面决定、平时生活意愿或生活照料代理人的表述。法律上有效的遗嘱
21、形式因权限的不同而不同。法庭通常认定书面遗嘱比口头遗嘱更可靠。生活意愿是病人给医生的,授权有关他或她临终或不能做决定时的医疗措施的书面说明。生活意愿清楚说明病人的意愿,在很多地方具有法律效率。生活意愿和遗嘱应被认为是有时限性的,因为病人的愿望和医学状况可能随时间而变化。1991年的病人自决法案规定,健康机构和医疗管理机构询问病人是否有遗嘱。健康、医疗机构应尽可能地满足病人的遗嘱意愿。代理人监护人的认定:当病人在失去医疗行为决定能力时,其近亲属或朋友可以作为代理人为病人做出决定。大多数州都已制定了相应的法律,明确认定代理人/监护人,可以为无行为能力的病人,做出何种医疗措施的决定。法律认定以下人员
22、,可以作为一个先前没有遗嘱的人的代理人:1配偶;2成年子女;3父母;4亲属;5被病人认可的作为其在无行为能力时做决定的指定者;6法律认定的专门健康照料者。另外,代理人应该依照病人的最正确意愿做出决定。在对儿童作决定时,应作出有利于其成长的决定,如果可能,应征询他们自已认可健康决定。尽管18岁以下年龄很少有决定他们自已健康的权利,除非有法律规定的特殊健康情况也就是说不受限制的未成年人和特殊健康状况,如性传播疾病和怀孕,与较大孩子自已的意见不同时应慎重考虑。如果父母与较大孩子自已的意见有冲突时,应全面考虑各种利弊努力解决分歧。对青少年作出武断医疗措施很少是恰当的。无用原那么:如果不能到达医疗目的,
23、那这种处理是无效的。无效性的关键决定因素是时间和生活质量。某种医疗措施无法延长生命或改善生活质量就是无效的。病人或家属可能向医生提出某种不合理的医疗要求,如果不科学,社会舆论不认同,那么医生有权拒绝这种医疗效劳要求。一个典型的例子是,为一个无任何可逆性的死亡病人作CPR。另外,医务工作者没有义务为一个即便做了CPR和高级生命支持ACLS没有任何作用的病人做CPR即CPR不能恢复循环。除此之外的临床情况,以及没有留下遗嘱或生活意愿的任何病人,都该作复苏。认真评估病人的预后,包括延长生命和改善生活质量状况,将决定CPR是否恰当。如果预 7 期不可能存活,CPR是不恰当的。假设存活时机在临界线上,发
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