医院感染管理各项规章制度.docx
《医院感染管理各项规章制度.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院感染管理各项规章制度.docx(71页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、医院感染管理规章制度六消毒隔离制度(一)医务人员上班时衣帽整洁,离开工作场所应脱去工作服;禁止穿工作服进食堂、 会议室等非工作场所。(二)诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。(三)无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌,消毒液定期更换,体温 表一人一用一消毒。(四)病房应定时通风换气,必要时空气消毒。地面应湿式清扫,遇污染时即刻消毒。 床头桌、床头、椅子、门把等,每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期 进行空气微生物监测,如使用紫外线消毒,要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。(五)换下污衣、被服,放于指定污衣筐内,不得随地乱丢,禁止在病房、走廊清点。 各种医疗用具,使
2、用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥 要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。(六)病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理,床、椅、桌及墙壁,应 用消毒液擦洗。(七)传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。(八)无菌物品每天检查一次,灭菌物品(棉球、纱布等)一经翻开,使用时间最长不得 超过24小时;尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开,并有明显标签,严禁用过 期物品。(九)各门诊病区等工作场所医务人员下班前,均应进行清洁或消毒。(十)一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后,置专用容器内封闭运送,进行无害化 处理。10七、手卫生制度(一)全院医护人员在
3、以下情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手:1、直接接触 病人前后,接触不同病人之间,从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时,接触特殊易 感病人前后;2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触病人的血液、体液、分泌物、排 泄物、伤口敷料之后;3、穿脱隔离衣前后,摘手套后;4、进行无菌操作前后,处理清洁、 无菌物品之前,处理污染物品之后;5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、 体液污染后。(二)医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位,如指甲、指尖、指甲缝、 指关节等,洗干净的手不得配戴饰物。(三)医护人员使用肥皂洗手时,必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的 肥皂
4、盒中。(四)医护人员手无可见污染物时,可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。(五)医护人员在以下情况时必须进行手消毒:1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病 人之前;2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院 感染重点部门前后;3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染 的物品后;4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后;5、 需双手保持较长时间抗菌活性时。(六)医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处 理传染病病人污染物之后,应领先用流动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手。(七)医护
5、人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套,戴手套前后应当洗手。一次性无菌 手套不得重复使用11A、消毒药械医院感染管理制度(一)医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。(二)医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题及时汇 报医院感染管理委员会并提出改进措施。(三)采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购,按国家规 定查验所需证件,监督进货质量。(四)使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、考前须知使用;掌握消 毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报 告医院感染管理科。(五)禁止使用过期、
6、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。12九、一次性使用无菌医疗用品管理制度(一)医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由总务科统一集中采购,使用科室不得自 行购入。(二)医院采购一次性使用无菌医疗用品,必须取得省级以上药品监督管理部门颁发医 疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部 门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品 ;进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注 册证。(三)每次购置,采购部门必须进行质量验收,订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应 与生产企业、经营企业相一致,并查验每箱(包)
7、产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭 菌及产品标识和失效期等,进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文 标识。(四)设备仓库负责建立登记帐册,记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、 产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供 需双方经办人姓名等。(五)物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面三20cm,距墙壁25cm。不得将 包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。(六)科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。(七)使用时假设发生热原反响,感染或其它异常情况时,必须及时留取样本送检,按规 定详细记录,报告医院
8、感染管理科、总务科。(A)医院发现不合格产品质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告药品监督管 理部门,不得自行作退、换货处理。(九)一次性无菌医疗用品使用后,须进行消毒、毁形,进行无害化处理,禁止重复使 用和回流市场。(十)医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督 检查职责。13十医疗废物医院感染管理制度按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理方法等法规及相关精神, 结合医院实际情况制定本制度。(一)医疗废物分类存放,警示、标识清楚。(二)医疗废物收集、存贮专人管理,交接责任明确。分袋盛装,每天由专人、专用车 回收,做好登记签名工作。(三)医疗废物不得露
9、天存放,暂存时间不得超过2天。(四)医疗废物暂时储存地点应远离医疗区,食品加工区,工作人员活动区,以及生活 垃圾存放场所。(五)存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等平安措 施。(六)暂存设施、设备每天定时消毒。(七)暂存处负责,收集、转运。14十一合理使用抗生素制度(一)确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人不使用抗生素。(二)发热原因不明者在弄清病原学诊断前,不宜使用抗生素,以免影响临床病症的出 现和病原体的检查。(三)对于细菌感染的患者,应用抗生素前,应做细菌培养和药敏试验,根据结果指导 合理使用抗生素,对于特别严重的细菌感染者,可按临床表现估计的病原菌选择抗生
10、素。(四)尽量防止皮肤、粘膜等局部应用抗生素,特别是注意防止青霉素类、头抱菌素类、 氨基糖贰类抗生素的局部应用。(五)尽量防止抗生素联合应用药,使用必须有严格指征,抗生素应用的指征是指在单 用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等,以二联为宜。(六)抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。(七)严格控制抗生素的预防使用,禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段, 外科手术的预防用药应有严格的针对性。(A)为预防抗生素发生过敏反响,在使用青霉素类、头抱菌素类前,要询问有无过敏 史,并做皮内过敏试验,氨基糖贰类除有特殊指征,一般使用前不做过敏试验。15十二、抗生素分级管理制度(一)
11、第一级非限制使用:经临床长期应用证明平安、有效,对细菌耐药性影响较小, 价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行 治疗。临床医师有处方权。如青霉素、氨苇西林、第一代头抱类药物等;(二)第二级限制使用:与非限制使用抗菌药物相比拟,这类药物在疗效、平安性、对 细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。严重感染、免 疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时,可选用限制使用抗菌药物治 疗。需主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。如:第二、三代头抱菌的口 服或注射剂等;(三)第三级特殊使用:不良反响明显,不宜随意
12、使用或临床需要倍加保护以免细菌过 快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或平安性任何一方面的 临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。特殊使用抗菌药物的选用应从严 控制。处方需经科主任签名。16十三、紫外线灯使用制度(一)室内空气消毒:要求每m3不少于,照射时间不少于30min,灯管距离地面小于 2m。(二)物体外表消毒:灯管距离物体外表不得超过1米,应使用照射外表受到直接照射,且 应到达足够的照射剂量(杀细菌芽胞时应到达100000 U cm2)。(三)使用过程中,应保持灯管外表清洁,一般每二周用酒精棉球擦拭一次,发现灯管 外表有灰尘,油污时应随时擦拭。(四
13、)使用紫外线直接照射消毒,人不得在室内。(五)用作空气消毒时,房间内应保持清洁干燥,减少尘埃和水雾,温度低于20C或高 于40,相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。(六)紫外线消毒灯,做好使用记录,每季度年测定辐射强度一次,并有记录。(七)紫外线强度计至少一年标定一次。(A)消毒结果监测:开启紫外线灯5min后,将专用仪器探头置于被检紫外线灯下垂直距 离1m的中央处,待仪表稳定后即读数记录。新灯、100uW/cm2为合格,使用中270 “ W/cm?为合 格。(九)院感科定期检查使用登记情况。17十四、医院消毒灭菌监测制度(一)压力蒸汽灭菌1、工艺监测:每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒
14、员等。2、化学监测:每包内放化学指示卡,包外粘贴3M指示胶带。3、B-D试验:每日一次。4、生物监测:每月一次。(二)紫外线1、日常监测:灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。2、强度监测:每半年一次。(三)消毒剂1、生物监测:碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次,戊二醛每月一次。2、化学监测:氯等每日监测,戊二醛每周一次,每月一次滴定法测浓度。(四)消毒或灭菌物品、手、物表、空气,每月生物监测一次。(五)内窥镜1、各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)应每季监测。2、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等),活检钳必 须每月监测(六)血液净化系统每月对入、出透
15、析器的透析水进行监测。(七)污水、污物1、污水余氯每日2次监测。2、每月进行粪大肠杆菌监测。3、每月进行一次致病菌监测。18十五病房感染管理制度(一)严格执行无菌技术操作原那么(二)在院感科的指导下配合做好各项监测,按要求报告医院感染发病情况,对监测发 现的问题及时分析原因,采取有效措施。(三)患者安置原那么应为:感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊 感染病人单独安置。(四)病室内应定时通风换气,每周空气消毒一次,地面应湿式清扫,遇污染时即刻消 毒,每月大扫除一次。(五)病人床单、被套、枕套每周更换一2次,枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液,体 液污染时,及时更换,并装入红色塑料
16、袋,禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。(六)病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒。病人 出院,转科或死亡后,床单位须进行终末消毒处理。(七)弯盘、体温计等用后立即消毒处理。(八)加强各类监护仪器设备,卫生材料等清洁与消毒管理。(九)一次性餐具、便器固定使用,保持清洁。(十)对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处理措 施。(十一)传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。(十二)治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把,标记明确,分开清洗, 悬挂晾干,定期消毒。(十三)垃圾置塑料袋内,送定点站处理。19目录一、医院感染管理规章制度
17、4二、医院感染管理科工作制度5三、医院感染报告制度6四、医院感染管理培训教育制度7五、无菌技术操作制度8六、消毒隔离制度9七、手卫生制度10八、消毒药械医院感染管理制度11九、一次性使用无菌医疗用品管理制度12十、医疗废物医院感染管理制度13H一、合理使用抗生素制度14十二、抗生素分级管理制度15十三、紫外线灯使用制度16十四、医院消毒灭菌监测制度17十五、病房感染管理制度18十六、门诊、急诊感染管理制度19十七、手术部位感染的预防和控制制度20十八、手术室感染管理制度21十九、层流室管理制度22二十、产房、人流室、母婴室、感染管理制度23二H-、ICU感染管理制度24二十二、新生儿室感染管理
18、制度25二十三、消毒供应室感染管理制度26二十四、内窥镜室感染管理制度27二十五、血液透析室感染管理制度28二十六、口腔科感染管理制度29二十七、治疗室、处置室、注射室感染管理制度30十六门诊急诊感染管理制度(一)严格执行无菌技术操作原那么。(二)肠道门诊执行肠道门诊医院感染管理制度。(三)一律使用一次性注射用品,用后由回收站统一回收。(四)门诊体温计由导医护士统一消毒发放,回收。(五)压舌板采用一人一用一灭菌,用后统一由供应室回收。(六)建立日常清洁制度。(七)各诊室要有流动水洗手设备。(A)门诊各治疗室均应有紫外线灯管,每天照射一次。(九)各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次,有
19、污染时用500mg/L含氯制 剂擦拭。(十)抢救室环境整洁,尽量控制陪客,减少室内污染,定时通风。(十一)急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒,被血液、体液污染时应 及时消毒处理,消毒剂用500mg/L含氯制剂。(十二)急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用,一用一消毒或灭菌。(十三)病人离开抢救室后,应及时进行终末消毒,以便应急。(十四)门急诊治疗室、换药室参照相应制度,观察室参照病房的医院感染管理制度。20十七手术部位感染的预防和控制制度(一)严格执行无菌技术操作规范。(二)手术室环境清洁,符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境 下进行;传染病人手术安置在隔离手术
20、间进行,医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手 术过程中手术室的门应当关闭,尽量减少人员出入,防止不必要的走动和交谈;(三)出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程,控制闲杂人员进入。进入 手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。(四)认真执行外科手消毒程序,戴无菌手套,必要时戴双层手套;手术过程中手套意 外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。(五)手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须到达灭菌水平;接触病人的麻醉用 品应当一人一用一消毒。(六)术者应努力提高手术技巧。防止在手术者背后传递器械和物品,坠落在手术床边 缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。
21、(七)必须进行的伤口引流,应首选闭合式引流。(八)换药应严格遵守换药原那么,先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特 殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。(九)择期手术的病人术前住院日应少于3天,假设无禁忌症,术前应使用抗菌皂洗澡。(十)对防止不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法,在手术当天 或手术室内进行;严格消毒手术部位的皮肤;(十一)进入手术室洁净区域的物品、药品应当撤除外包装后存放,设施、设备应当进 行外表的清洁处理。(十二)遵循抗菌药物临床使用指导原那么和医院管理方法,严格掌握预防性应用抗 菌药物的指征,正确、合理使用抗菌药物。21
22、十八、手术室感染管理制度(一)手术室布局合理,分污染区、清洁区、无菌区,区域间标志明确。(二)手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间,隔离手术室有醒目标志,并靠 近手术室入口处。(三)手术器具及物品必须一用一灭菌,能高压蒸汽灭菌的应防止使用化学灭菌剂浸泡 灭菌。(四)使用后手术用器具及物品应先除污染,彻底清洁干净,再消毒灭菌,其中感染病 人用过的医疗器材和物品,应先消毒彻底清洁干净,再消毒灭菌。(五)麻醉用品应定期清洁、消毒,接触病人的用品应一用一消毒,连续使用的氧气湿 化瓶、雾化器、呼吸机管道,必须每日消毒,用毕终末消毒,干燥保存,湿化液应用灭菌水。(六)洗手刷应一用一灭菌,洗手开关采用
23、感应式。采用消毒液体皂,擦手毛巾一用一 灭菌。(七)手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽,去除首饰、项链,头发不得外露,有严重呼 吸道感染不宜上手术台,工作人员外出必须更换衣服、鞋。(八)医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。(九)严格执行卫生消毒制度,必须湿式清洁,每周五下午为固定卫生日。(十)严格参观制度,严格限制手术室内人员数量,手术期间防止频繁开门。(十一)隔离病人手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理,术后器械及物品双消 毒,手术间严格终末消毒。(十二)手术废弃物品应装入黄色塑料袋内,锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内,封 闭运送,无害化处理。(十三)接送病人的平车定期消毒,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院 感染 管理 各项规章制度
限制150内