急性脑血管病教案教材资料.doc
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1、-_教案教案班级:班级: 学时:学时:4 学年学年 学期学期课程名称:课程名称:内科学 单元、章节:单元、章节: 课题:课题:急性脑血管病教学目的和要求:教学目的和要求:掌握:TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、影象学检查、诊断、定位诊断、鉴别诊断和治疗熟悉:TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的定义、病因病机、辅助检查教学重点、难点:教学重点、难点:重点:TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、影象学检查、难点:TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的鉴别诊断、治疗课时安排:课时安排:病因 40 治疗 40临床表现 80诊断 40教法设计:教法设计:课堂讲授为主、结
2、合多媒体教学及病案分析。教学用具:教学用具:教案、教材、多媒体设备-_讲讲 授授 内内 容容旁批旁批急性脑血管病急性脑血管病 急性脑血管病是指因脑部血液循环障碍引起急性脑功能损伤的一组 疾病。其临床特点为起病急骤,迅速出现神经功能缺失症状。按神经功 能缺失症状持续的时间分为短暂性脑缺血发作(24 小时)。脑卒中(stroke)又称中风(apoplery),接病理性质又分为缺血性 卒中和出血性卒中。前者又称为脑梗死,包括动脉血栓性脑梗死和脑栓 塞;后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。本组疾病是具高发病率、高死 亡率、高致残率和高复发率的严重疾病,是人类疾病的三大死亡原因之 一。 短暂性脑缺血发作短暂
3、性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作 TIA 是指时间短暂并经常反复发作的脑局部供血 不足引起的供血区局限性脑功能障碍。每次发作数分钟至 1 小时,不超 过 24 小时即完全恢复。TIA 是缺血性脑卒中最重要的危险因素,频繁发 作的 TIA 易进展为脑梗死。 【病因和发病机制】颈部大动脉粥样斑块和心脏病的附壁血栓脱落形成微栓子,微栓子 进入颅内小动脉造成缺血症状,当栓子破碎或溶解移向远端,血液供应 恢复,症状消失。此外脑动脉硬化狭窄的病变可刺激脑血管发生痉挛。 血压过低、心律失常、锁骨下动脉盗血综合征、颈椎病所致椎动脉受压 也可造成一过性脑灌注不足,引起 TIA。【临床表现】TIA 好发于中老年人,
4、男性多于女性。常有高血压、糖尿病、心脏病、 高脂血症病史。起病急骤,突然出现局限性神经功能障碍,一般持续数 分钟,恢复快,不留后遗症。通常 TIA 每次发作时间少于 1 小时,不超 过 24 小时完全恢复。但可反复发作,每次发作症状相对恒定。根据病变 部位的不同可分为颈内动脉系统和椎基底动脉系统的表现。颈内动脉系统常见症状为对侧单肢无力、轻偏瘫、麻木感觉和或 对侧面部轻瘫。特征性体征有眼动脉交叉瘫(病侧一过性黑蒙或失明、视 野模糊、对侧偏瘫及感觉障碍)和 Homer 盯征交叉瘫;优势半球受累出现 暂时性失语。椎基底动脉系统常见症状有一过性眩晕、共济失调、耳鸣。特征性 症状有转头或仰头时下肢突然
5、失去张力而跌倒,称跌倒发作。短暂性全 面性遗忘症,发作时出现短时间记忆丧失。双眼视力障碍发作,出现暂 时性皮质盲。可有复视、吞咽困难、构音不清脑干的交叉瘫、一侧视 力障碍伴对侧局限性肢体无力等。【辅助检查】CT、MRI 检查大多正常。DSA(数字减影血管造影)、TCD(经颅多普勒)、 MRA(磁共振血管造影)可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。TCD 微栓子监 测适合发作频繁的 TLA 患者。【诊断与鉴别诊断】一、诊断TLA 发作为一过性诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失,-_主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困 难等,发作通常数秒钟或 1 分钟,24 小时内(多
6、数 1 小时内)完全恢复。【治疗】治疗目的是消除病因,预防复发和保护脑功能。一、病因治疗二、预防性药物治疗1血小板凝集抑制剂 2抗凝治疗 3扩血管药物 4脑保护剂 脑梗死脑梗死 脑梗死,又称缺血性脑卒中,是指因脑血液供应障碍,缺血、缺氧 引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。常见临床类型包括动脉血 栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死。 【病因和发病机制】一、动脉血栓性脑梗死二、脑栓塞三、腔隙性梗死【临床表现】一、一般表现多数有高血压、心脏病、糖尿病、TLA 或中风的病史。动脉血栓性脑 梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓,症状在数小时或 12 天内发展 达高峰,脑栓塞可在数秒钟达高峰且局灶性神经缺
7、失症状与栓塞动脉 的供血区的功能对应,具明显的定位症状和体征,可在 24 小时至 3 天内 逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷 等全脑症状,少数起病即有昏迷、抽搐、类似脑出血,多为脑干梗死。 腔隙性梗死往往不引起症状,或部分渐进性或亚急性起病,部分仅在影 像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻,体征单一,多无头痛、 颅内压增高和意识障碍预后良好。脑的局灶性症状根据受累血管而异常见的各型脑动脉病变表现分 述如下。(一)颈内动脉闭塞综合征 主要出现大脑中动脉供血区的部分或全部症 状。可有视力减退或失明、一过性黑蒙(特征性表现)、Homer 盯综合征; 病变对侧偏瘫(面
8、部、上肢重于下肢)、皮质感觉障碍;优势半球受累可 出现失语、失读、失写和失认。(二)大脑中动脉 主干闭塞出现典型的“三偏征” ,即病变对侧偏瘫、 偏身感觉障碍和同向偏盲,优势半球病变伴失语。主干闭塞易出现脑水 肿,引起死亡。(三)大脑前动脉 主要表现有病变对侧中枢性面、舌瘫;下肢重于上肢 的偏瘫;对侧足、小腿运动和感觉障碍;排屎障碍;可有强握、吸吮反 射、精神障碍。(四)大脑后动脉 主要表现为对侧同向偏盲及丘脑综合征(对侧偏身感 觉减退及异常、共济失调、不自主运动、手足徐动和震颤)。优势半球受 累,有失读、失写、失用及失认。-_(五)椎一基底动脉 主干闭塞引起广泛的桥脑梗死。可突发眩晕、呕吐、
9、 共济失调。并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、 瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。(六)小脑后下动脉或椎动脉 表现为脑干或小脑水平的各种综合征。 延髓背外侧综合征是最常见类型。表现为突发头晕、呕吐、眼震;同侧 面部痛、温觉丧失,吞咽困难,共济失调,Homer 征;对侧驱干痛温觉丧 失;中脑腹侧综合征表现为病侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫;桥脑腹 外侧综合征表现为病侧外展神经和面神经麻痹,对侧偏瘫;闭锁综合 征表现为意识清楚,四肢瘫痪不能说话和吞咽。(七)小脑梗死 急性小脑综合征:常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、 共济失调,可有脑干受压及颅高压症状。(八)腔隙综合征 常见于豆
10、纹动脉、丘脑穿通动脉及基底动脉深穿支供 血范围(基底节和内囊、中脑和丘脑、桥脑)的小梗死。因发生的部位不 同,临床上有二十余种综合征。较常见的有:纯运动性轻偏瘫以同侧 的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪为主,不伴有其他缺失体征在脑 卒中的任何时间无嗜睡;纯感觉性卒中以偏侧感觉减退和或感觉异 常为主要表现:感觉运动性卒中出现偏身感觉障碍合并轻偏瘫;共 济失调性偏瘫可有同侧共济失调一脚轻瘫或 构音障碍一手笨拙综合征。二、临床分型(一)完全性卒中发病后神经功能缺失症状较重较完全,常有完全性瘫痪及昏迷,于数 小时内(6h)达到高峰。(二)进展性卒中发病后神经功能缺失症状在 48 小时内逐渐进展或呈阶梯式
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