张世枢4 高血压1130.ppt
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1、张世枢4 高血压1130 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望张张 世世 枢枢 教教 授授 主任医师,研究生毕业,主任医师,研究生毕业,8282年年获医学硕士,曾在日本医科大学学获医学硕士,曾在日本医科大学学习心脑血管疾病诊治技术习心脑血管疾病诊治技术2 2年多,年多,长期从事心脑血管疾病临床、科研长期从事心脑血管疾病临床、科研工作,具有深厚的理论基础和丰富工作,具有深厚的理论基础和丰富的临床经验。的临床经验。高血压的防治高血压的防治张世枢教授系列讲座之
2、四一、原发性高血压一、原发性高血压 占占95%95%以上以上二、继发性高血压二、继发性高血压 1 1、肾性、肾性 肾实质疾病肾实质疾病 肾血管疾病肾血管疾病 肾肿瘤肾肿瘤 原发性钠潴留原发性钠潴留 2 2、内分泌性、内分泌性 甲亢甲亢 甲减甲减 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 肢端肥大症肢端肥大症 肾上腺疾病肾上腺疾病 3 3、神经系统疾病、神经系统疾病 4 4、妊娠高血压、妊娠高血压 5 5、外源性、外源性 药物性药物性 食物食物 铅中毒铅中毒 6 6、急性应激、急性应激 换气过度换气过度 围手术期围手术期 低血糖低血糖 烧伤烧伤 饮酒饮酒 输血输血 骨髓移植后骨髓移植后 7 7、其它、其
3、它 红细胞增多症红细胞增多症 颅内压增高颅内压增高 自主神经功能异常自主神经功能异常高血压分类遗传因素遗传因素 家族史家族史 DNA DNA基因变异基因变异年龄年龄 年龄越大发病率越高年龄越大发病率越高精神压力精神压力 大脑皮层功能紊乱,产生更多升压物质大脑皮层功能紊乱,产生更多升压物质体重超重体重超重/肥胖肥胖 血脂异常血脂异常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 A A硬化硬化缺少运动缺少运动 心血管功能调节能力下降心血管功能调节能力下降中等量以上的饮酒、吸烟中等量以上的饮酒、吸烟食盐摄入过多食盐摄入过多 血容量增加血容量增加 RAS RAS激活激活高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病原发性高血压的病因类类
4、型型 1994 1994年前年前 1994 1994年(年(WHOWHO)美国美国JNC7JNC7标准标准 2004 2004年中国年中国 理想血压理想血压 120/80 120/80正常血压正常血压 130/85 120/80 120/80 130/85 120/80 55 55 女女65 65 轻度增高轻度增高(106-177umol/L)(106-177umol/L)脑梗塞脑梗塞 吸烟吸烟 脑出血脑出血 总总TC TC 超声或超声或X X线显示线显示ASAS斑状斑状 心脏疾病心脏疾病 糖尿病糖尿病 心绞痛心绞痛 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 视网膜动脉狭窄视网膜动脉狭窄 心肌
5、梗死心肌梗死 男男55 55 女女65 177mmol/L177mmol/L血管疾病血管疾病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 动脉闭塞动脉闭塞 视网膜出血渗出,视网膜出血渗出,视网膜水肿视网膜水肿心血管疾病的危险因素(一期)心血管疾病的危险因素(一期)靶器官损伤(二期)靶器官损伤(二期)并存的临床情况(三期)并存的临床情况(三期)首先防治危险因素首先防治危险因素血压高度血压高度高血压年限高血压年限早发性心血管疾病家族史早发性心血管疾病家族史 男男55岁;女岁;女 65岁岁血脂异常血脂异常 TC LDL HDL血糖异常血糖异常 IGT 糖尿病糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 缺少运动缺少运
6、动血液中纤维蛋白原增高血液中纤维蛋白原增高防治靶器官损伤(一)防治靶器官损伤(一)动脉硬化动脉硬化脉搏波传导速度(脉搏波传导速度(PWV)9m/s踝肱动脉血压比值(踝肱动脉血压比值(ABI)0.9动脉内膜中层厚度(动脉内膜中层厚度(IMT)0.9mm脉压差脉压差6065mmHg动脉内斑块形成(硬斑块、软斑块)动脉内斑块形成(硬斑块、软斑块)(冠心病等危症:(冠心病等危症:糖尿病糖尿病 颈动脉、下肢颈动脉、下肢动脉内斑块形成明显狭窄)动脉内斑块形成明显狭窄)防治靶器官损伤(二)防治靶器官损伤(二)心脏功能结构改变心脏功能结构改变 北京大学人民医院北京大学人民医院2007年对年对5106名高血压病
7、人心脏超名高血压病人心脏超声检测结果声检测结果左心室壁肥厚(左心室壁肥厚(11mm)21.7%柔顺性下降柔顺性下降 耗氧量增加耗氧量增加 心律失常心律失常左心房扩大(左心房扩大(40mm)50.6%房早房早 房颤房颤 心排血量下降心排血量下降左心室扩大(左心室扩大(56mm)21.3%潜在性左心衰开始潜在性左心衰开始 左心室舒张功能不全左心室舒张功能不全 58.8%左心室收缩功能不全左心室收缩功能不全 6.9%防治靶器官损伤(三)防治靶器官损伤(三)肾损伤肾损伤 高血压高血压 糖尿病肾病糖尿病肾病第一期第一期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期 肾脏肥大肾脏肥大 无症状体征无症状体征 尿蛋白测定正常
8、尿蛋白测定正常第二期第二期 静息期静息期 肾小球结构遭破坏肾小球结构遭破坏 肾小动脉硬化肾小动脉硬化 但仍无症状体征但仍无症状体征 尿蛋白测定正常尿蛋白测定正常第三期第三期 微量白蛋白尿期微量白蛋白尿期 尿蛋白:尿蛋白:30300mg/d第四期第四期 临临床床肾肾病期病期 尿蛋白尿蛋白 300mg/d 血压居高不下血压居高不下 下肢浮肿下肢浮肿第五期第五期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 尿素氮尿素氮 肌酐升高肌酐升高 血肌酐血肌酐 176mmol/L 称称终终末期末期肾肾病病 500mmol/L 透析指症透析指症 700mmol/L 称称为为尿毒症尿毒症防治靶器官损伤(四)防治靶器官损伤(四)眼底
9、损伤眼底损伤1.缓进型缓进型 小动脉变细小动脉变细 动静脉交叉异常动静脉交叉异常 血管壁光反射改变血管壁光反射改变 黄色硬性渗出黄色硬性渗出 出血出血 微动脉瘤等微动脉瘤等2.急进型急进型 小动脉严重变细小动脉严重变细 视网膜水肿视网膜水肿 棉花样软性渗出棉花样软性渗出 出血出血 视乳头水肿视乳头水肿高血压高血压 临床合并症临床合并症脑血管疾病脑血管疾病 短暂性脑缺血短暂性脑缺血 脑梗塞脑梗塞 脑出血脑出血心脏疾病心脏疾病 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 心力衰竭心力衰竭 支架、搭桥支架、搭桥 肾脏疾病肾脏疾病 肾功衰竭肾功衰竭 血肌酐血肌酐177mmol/L177mmol/L 血管疾病血管疾
10、病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 动脉闭塞动脉闭塞 视网膜出血渗出视网膜出血渗出 视网膜水肿视网膜水肿危险因素及临床症状危险因素及临床症状 一级高血压一级高血压 二级高血压二级高血压 三级高血压三级高血压无危险因素无危险因素 低危低危 中危中危 高危高危1 12 2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危 高危高危 高危高危 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 高血压病人心血管病危险程度分级3 3个危险因素或个危险因素或靶器损伤或糖尿靶器损伤或糖尿病、高血脂、心病、高血脂、心脏血管、脑血管、脏血管、脑血管、肾脏或视网膜病肾脏或视网膜病1.1.测压前静坐测压前静坐5-1
11、05-10分钟以上分钟以上2.2.测压前排净尿便,未饮测压前排净尿便,未饮/服用咖啡等对血压有影响的饮服用咖啡等对血压有影响的饮品或药物等品或药物等3.3.应用标准袖带,气囊面积应用标准袖带,气囊面积12-1335cm12-1335cm,气夹长度足以,气夹长度足以覆盖上臂长度的覆盖上臂长度的2/32/3,对上臂粗壮者用大号袖带,儿童,对上臂粗壮者用大号袖带,儿童使用较小袖带。使用较小袖带。4.4.充分暴露上臂,袖带应缠于肘横纹上充分暴露上臂,袖带应缠于肘横纹上2 2厘米以上,不易厘米以上,不易过紧过松。过紧测得血压偏低,过松测得血压偏高。过紧过松。过紧测得血压偏低,过松测得血压偏高。5.5.初
12、次测血压,应两臂都测,两侧血压差值应小于初次测血压,应两臂都测,两侧血压差值应小于20mmHg20mmHg,复诊应测右臂血压。,复诊应测右臂血压。6.6.重复测压之间间隔应大于重复测压之间间隔应大于2-52-5分钟以上。分钟以上。血压测量(一)血压测量方法规范化血压测量方法规范化血压计水银柱血压计水银柱血压计 常用,方法正确所测血压准确常用,方法正确所测血压准确上臂用电子血压计上臂用电子血压计 敏感,易受干扰,可出现较大误差敏感,易受干扰,可出现较大误差手腕用电子血压计手腕用电子血压计 实际测得的是桡动脉血压,而不是实际测得的是桡动脉血压,而不是 肱动脉血压,与水银柱血压计所测肱动脉血压,与水
13、银柱血压计所测 之值右有一定差异。之值右有一定差异。2424小时动态血压计小时动态血压计 可明确血压变化规律指导治疗。可明确血压变化规律指导治疗。测量血压(二)药物分类药物分类药物名称药物名称作用机制作用机制副作用副作用利尿剂利尿剂双氢克尿噻、双氢克尿噻、氯噻酮、寿比山氯噻酮、寿比山降低血容量、降低降低血容量、降低总外周阻力总外周阻力低血钾、尿酸低血钾、尿酸 血脂血脂 血糖阳痿白细胞血糖阳痿白细胞血小板血小板受体阻滞剂受体阻滞剂倍他乐克、康可、倍他乐克、康可、阿替洛尔阿替洛尔降低心输出量、增降低心输出量、增加总外周阻力、降加总外周阻力、降低肾素活性、降心低肾素活性、降心率率心动过缓、加重支气心
14、动过缓、加重支气管哮喘、不用于周围管哮喘、不用于周围血管病血管病 撤药综合症。撤药综合症。ACEI(血管紧张血管紧张素转换酶抑制剂素转换酶抑制剂)卡托普利、蒙诺、卡托普利、蒙诺、依那普利、瑞泰、依那普利、瑞泰、洛汀新、雅司达洛汀新、雅司达阻断血管紧张素阻断血管紧张素形成、促进血管扩形成、促进血管扩张、降低醛固酮、张、降低醛固酮、增加前列腺素增加前列腺素引起干咳、血管神经引起干咳、血管神经性水肿,血钾性水肿,血钾 肌肌酐酐256umol/L256umol/L禁用禁用ARB(血管紧张素血管紧张素受体抑制剂受体抑制剂)科素亚、科素亚、代文、安搏维代文、安搏维阻断血管紧张素与阻断血管紧张素与受体结合受
15、体结合血管神经性水肿,血血管神经性水肿,血钾钾 头晕头痛、肌酐头晕头痛、肌酐256umol/L256umol/L禁用禁用常用降压药的作用机制和副作用(1)常用降压药的作用机制和副作用()药物分类药物分类药物名称药物名称作用机制作用机制副作用副作用CCB(钙离子(钙离子拮抗剂)拮抗剂)二氢吡啶类:硝苯:硝苯地平、拜心同、络地平、拜心同、络活喜、波依定、乐活喜、波依定、乐息平、尼群地平、息平、尼群地平、非二氢吡碇类:合心爽、异搏定合心爽、异搏定阻断钙离子向细胞阻断钙离子向细胞内移动,引起血管内移动,引起血管平滑肌松弛,保护平滑肌松弛,保护缺血心肌,抗动脉缺血心肌,抗动脉粥样硬化,对水盐粥样硬化,对
16、水盐代谢、血脂、血糖代谢、血脂、血糖等无不良影响等无不良影响颜面潮红、头痛、颜面潮红、头痛、心率增加、踝部浮心率增加、踝部浮肿、长期应用齿龈肿、长期应用齿龈增生;心脏传导阻增生;心脏传导阻滞、心率滞、心率 、长期、长期应用齿龈增生应用齿龈增生利血平利血平北京降压北京降压0号、复号、复方降压片方降压片神经阻断神经阻断胃酸胃酸 阳痿阳痿抑郁症抑郁症受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔乌拉地尔阻断阻断受体受体体位性低血压体位性低血压高血压的非药物治疗、戒烟限酒、戒烟限酒 2、减轻体重、减轻体重 3、减少盐的摄入、减少盐的摄入 4、补充钙、钾、镁、纤维素等、补充钙、钾、镁、
17、纤维素等 5、体力活动、体力活动 6、心理平衡和松弛疗法、心理平衡和松弛疗法不同并发症的高血压用药原则不同并发症的高血压用药原则1.劳累性心绞痛劳累性心绞痛 -受体阻滞剂受体阻滞剂.CCB.加硝酸酯加硝酸酯2.变异性心绞痛变异性心绞痛 CCB.硝酸酯硝酸酯.不用不用-受体阻滞剂受体阻滞剂3.心梗后心梗后 -受体阻滞剂受体阻滞剂.ACEI.4.心力衰竭心力衰竭 首选首选ACEI.利尿剂利尿剂5.并发脑血管病并发脑血管病 脑出血者慎用脑出血者慎用CCB,可选用,可选用ACEI.ARB.6.并发肾病并发肾病 利尿剂为基础利尿剂为基础,CCB.条件性的选用条件性的选用ACEI7.并发糖尿病并发糖尿病
18、首选首选ACEI.ARB.CCB.8.血脂异常血脂异常 尽量少用利尿剂尽量少用利尿剂,-受体阻滞剂受体阻滞剂高血压治疗的热点问题老年收缩期高血压老年收缩期高血压高血压的晨峰高血压的晨峰季节对血压的影响季节对血压的影响老年人的血压波动老年人的血压波动脉压差过大的问题脉压差过大的问题关于联合用药关于联合用药全面防治尽量减少高血压引起的心脑血管全面防治尽量减少高血压引起的心脑血管病合并症病合并症他汀的循证医学研究ASCOT ASCOT 高血压降脂试验高血压降脂试验 入选入选1934219342例高血压患者(例高血压患者(40-7940-79岁),岁),血脂并无明确异常。降压治疗相同,但血脂并无明确异
19、常。降压治疗相同,但其中其中1030510305例接受他汀治疗,随访例接受他汀治疗,随访5 5年接年接受他汀治疗组,比未接受他汀治疗组总受他汀治疗组,比未接受他汀治疗组总心血管事件下降心血管事件下降36%36%;总冠心病事件下;总冠心病事件下降降29%29%;脑中风下降;脑中风下降27%27%。(四)高血压降脂研究(四)高血压降脂研究防治心脑血管疾病最有效防治心脑血管疾病最有效产品产品“他汀他汀”1987年第一个他汀在美国上市应用到临床,20多年来,经过大量的大型循证医学研究证明,他汀是防治心脑血管病最有效和首选的药物,为人类征服动脉粥样硬化引发的心脑血管病带来了新的曙光,改写了动脉粥样硬化斑
20、块不可逆转的历史,成为防治心脑血管病研究领域的一块新的里程碑。防治心脑血管疾病最有效防治心脑血管疾病最有效产品产品“他汀他汀”他汀类药物作用他汀类药物作用最有效的降脂药物最有效的降脂药物 TC 20-40%LDL 27-50%TG 10-30%HDL4-8%大幅度降低冠心病和脑梗塞的死亡率大幅度降低冠心病和脑梗塞的死亡率确切的稳定、消退动脉粥样硬化斑块确切的稳定、消退动脉粥样硬化斑块大幅度降低心肌梗死、脑梗塞的发病率大幅度降低心肌梗死、脑梗塞的发病率防治心脑血管疾病最有效防治心脑血管疾病最有效产品产品“他汀他汀”有效缓解消除心脑血管的临床症状有效缓解消除心脑血管的临床症状防治动脉粥样硬化使心脑
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