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1、附件2国家备案众创空间申报书众创空间名称: 运营主体名称: (盖章)联 系 人: 联 系 电 话: 填 报 日 期: 科技部火炬高技术产业开发中心2021年9月制填 报 说 明一、规范性要求1.本申报书是申报国家备案众创空间的重要依据,申报单位在线填报时应是实事求是,认真填写,并按要求提供相应附件材料。申报单位须下载承诺书模板,填写、签字、盖章并上传至系统后,方可进行信息填报。确认填报信息准确无误后,打印系统生成的带水印的申报书,按序装订成册,加盖公章。2.申报单位须在信息服务系统中完整、准确填写相关信息后方可保存和提交。填写不完整或填写信息不符合预设数据平衡关系,将无法保存和提交。3.众创空
2、间名称应体现自身的定位、特色、技术领域或发展理念,不建议直接使用省市行政区专属名称(例如省众创空间,市区众创空间等),众创空间名称一般不应与运营主体名称相同。4.申报内容不得涉及危害国家安全、涉及军事和保密的内容以及敏感词汇。二、主要指标解释1.申报国家备案众创空间的机构,其运营主体须为独立法人。2.申报国家备案众创空间的机构,运营时间须满18个月。本次申报国家备案众创空间的机构,成立日期和其运营机构的注册日期均须在2020年4月30日之前。3.公共服务场地:指众创空间提供给创业者共享的活动场所,包括公共接待区、项目展示区、会议室、休闲活动区、专业设备区等配套服务场地。4.创业团队和企业情况:
3、指截至2021年10月31日,在众创空间内协议入驻的创业团队和企业的情况。创业团队和企业的入驻时限一般不超过24个月,相关指标值由申报单位填信息自动累计生成。5.专业服务人员:指具有创业、投融资、企业管理等经验或经过创业服务相关培训的众创空间工作人员。6.创业导师:指接受科技部门、行业协会或众创空间聘任,能对创业团队和企业提供专业化、实践性辅导服务的企业家、投资专家、管理咨询专家。7.年度服务情况:本次申报中“年度服务情况”相关指标的年度时间范围为2020年11月1日至2021年10月31日,相关指标值根据申报单位填报的信息自动生成。8.投融资:包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券
4、融资、融资租赁等多种投融资形式。9.创新创业活动:指与技术创新、产品创新、品牌创新、商业模式创新、管理创新、组织创新、市场创新、渠道创新等方面相关的投资路演、宣传推介、创新创业赛事、培训教育活动等。10.新增注册企业数量:众创空间内服务的创业团队注册成为企业的数量,相关指标值由申报单位填信息自动累计生成。11.当年创业团队转化为企业后,仍入驻在本众创空间内的,不作为该众创空间当年新入驻企业。承 诺 书我单位 在申报2021年度国家备案众创空间期间,所填报内容和提交材料真实、准确。若填报失实或违反规定,愿负全部责任,并承担由此产生的一切后果。申报单位负责人(签章): 申报单位:(签章) 2021
5、年 月 一、基本情况众创空间名称成立日期是否具有独立法人资格是 否负 责 人职 务联系电话联 系 人固定电话手 机通讯地址运营主体名称注册时间统一社会信用代码法人代表注册资金(万元)注册地址机构性质事业单位 国有企业 民营企业 其他是否报送火炬统计数据(二选一)2020年半年报、2020年年报、2021年半年报 2019年年报、2020年年报主流媒体报道次数(省部级及以上)获得荣誉数量(省部级及以上)众创空间总体概述:包括众创空间创办目的、定位、发展理念、运行机制、盈利模式、机构设置、管理制度等二、服务能力1.服务场地情况众创空间服务场地总面积()创业团队和企业场地与公共服务场地的面积占总面积
6、比例为 其中创业团队和企业场地面积()公共服务场地面积()自用面积()其他面积()提供创业工位数量(个)2.创业团队和企业情况(截至2021.10.31)创业团队和企业数量 创业团队和企业人员数量其中创业团队数量其中创业团队人员数量企业数量企业人员数量3.服务队伍情况众创空间管理服务人员数量其中专职专业服务人员兼专职创业导师数量4.年度服务情况年获得投融资的企业数量年入驻创业团队和企业数量年新增注册企业数量年开展创新创业活动的数量5.众创空间为创业者提供孵化服务的介绍6.众创空间在创业导师、孵化服务队伍建设方面工作的情况7.众创空间为创业团队和企业提供技术创新服务、公共技术创新服务平台建设和使
7、用等情况如众创空间没有公共技术服务平台,只需填写为创业团队和企业提供技术创新服务的情况三、服务绩效1.众创空间成功孵化案例(3个)重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业团队或企业解决了什么问题,不是简单介绍企业的发展情况2.在促进科技成果转化及产业化方面工作的情况3.在搭建投融资渠道,对接各层次资本市场,以及加强自身投资功能方面工作的情况4.众创空间内创业团队和企业带动大学生高质量就业的情况四、品牌和文化建设五、发展思路、目标及措施附件:1.运营主体资质相关文件2.服务场地情况表3.管理服务人员情况表4.创业导师情况表5.累计入驻创业团队情况汇总表6.累计入驻企业情况汇总表7.开展创新创业活动情
8、况汇总表 8.宣传报道和荣誉情况汇总表附件2-1运营资质相关文件一、运营主体法人营业执照复印件(加盖公章);二、众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件;三、众创空间团队和企业入驻评估、毕业与退出机制等管理制度复印件;四、2020、2021年度众创空间半年报和2020年度众创空间年报报表。- 17 -附件2-2服务场地情况表场地地址众创空间总面积()其中()产权情况创业团队和企业场地面积公共服务场地面积自用面积其他面积 自有产权 受托管理 租赁须附:1.自有产权证明须提供产权证和布局平面图复印件; 2.受托管理房产须提供受托管理合同、产权证和布局平面图复印件; 3.租赁房产须提供租赁合同、产
9、权证和布局平面图复印件。附件2-3专业服务人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况12345须附:相关学历证明、培训证书等文件复印件。附件2-4创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注123须附:1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料;2.创业导师辅导创业团队和企业的相关图片、活动报道等材料(总数不超过10个)。附件2-5累计入驻创业团队情况汇总表序号 创业团队名称负责人姓名入驻时间创业团队人员数量是否转化为企业转化为企业注册时间是否迁出迁出时间获得投融资情况是否获得投融资获得时间投融资金额(万元)1是 否是 否是 否2是 否是 否是
10、 否3是 否是 否是 否须附:1.创业团队与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件;2.获得投融资的创业团队需提供投融资协议及银行进账单或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。注:1.本表内填写自众创空间开始运营至2021年10月31日累计与众创空间签约入驻创业团队的相关信息;2.仅截至申报时在众创空间内入驻的创业团队填写“创业团队人员数量”。附件2-6累计入驻企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码入驻团队转化企业情况注册时间入驻时间企业人员数量是否迁出迁出时间获得投融资情况是否由创业团队转化为企业团队名称是否获得投融资获得时间投融资金额(万元)1是 否是 否是 否2是 否是 否是 否
11、3是 否是 否是 否须附:1.企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件;2.企业的营业执照复印件。材料要求加盖入驻企业公章,并注明“该营业执照复印件仅用于国家备案众创空间评审”; 3.获得投融资的企业需提供投融资协议及银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。注:1.本表内填写自众创空间开始运营至2021年10月31日累计与众创空间签约入驻企业的相关信息;2.当年创业团队转化为企业后,仍入驻在本众创空间内的,不作为该众创空间当年新入驻企业;3.由创业团队转化而来的企业,在团队阶段获得的投融资情况不得在企业表中再次填报。附件2-7开展创新创业活动情况汇总表(2020.11.1-2021.10.31)序号活动名称活动类型简要概述123须附:活动照片、活动总结(会议纪要)及相关新闻报道材料。附件2-8宣传报道和荣誉情况汇总表宣传报道序号媒体名称媒体名称宣传报道标题简要概述12荣 誉奖项名称荣誉等级简要概述12须附:1.宣传报道的截图或复印件、照片等; 2.荣誉证书等证明材料。
限制150内