压力性损伤的预防与护理.ppt
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1、压力性力性损伤的的预防与防与护理理蚌医二附院泌尿外科蚌医二附院泌尿外科 陈冬梅冬梅概概 要要前言前言定定义为什么要关注什么要关注压疮压疮的的预防防压疮的的护理理2016.4.13 发布布NPUAP宣布将术语压力性溃疡(压疮)改为压力性损伤并对其分期进行更新除了压力性损伤术语发生变化,先前压疮分期系统中所用的罗马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的“疑似”一词被去除。而医疗器械相关压力损伤和粘膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。最新的最新的“压力性力性损伤”分期系分期系统包括了以下定包括了以下定义:压力性损伤:是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突处或
2、与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和(或)长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。压力性力性损伤的形成的形成 局部组织因长期受压力的压迫局部组织因长期受压力的压迫 局部血管受压局部血管受压 血流受阻,细胞缺血血流受阻,细胞缺血 组织供应氧及营养缺乏组织供应氧及营养缺乏 局部的细胞坏死溃疡局部的细胞坏死溃疡局部高压力局部高压力长期缺血长期缺血压力性损伤压力性损伤压力性力性损伤的定的定义、成因和影响因素、成因和影响因素没有压力LOREM压
3、力作用LOREM剪切力作用LOREM 压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力而导致的局部损伤,常发生于骨隆突出。压疮的成因压力和剪切力对组织和供血造成影响压力性力性损伤的的发病率病率如不采用正确的预防方法,只要存在发病因素,压力性损伤即可发如不采用正确的预防方法,只要存在发病因素,压力性损伤即可发生。生。通常,在医院里,通常,在医院里,17%17%35%35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中,的老年患者在住院期间患上压疮。其中,一半见于老年病科患者,另一半见于一半见于老年病科患者,另一半见于ICUICU病房以及术后患者。病房以及术后患者。法国有法国有300,000300
4、,000例压疮患者。例压疮患者。美国每年约有美国每年约有160160万压疮患者。万压疮患者。压力性力性损伤的的严重危害重危害压疮在压疮在2 2个小时内即可形成,但治愈需要花个小时内即可形成,但治愈需要花3 3至至5 5个月的时间个月的时间发生压疮的老年人较无压疮的老年人,死亡率增加发生压疮的老年人较无压疮的老年人,死亡率增加4 4倍。如压疮不倍。如压疮不愈合,其死亡率增加愈合,其死亡率增加6 6倍。倍。据估计,英国每年用于治疗压疮的花费高达据估计,英国每年用于治疗压疮的花费高达9595亿英镑,占英国国民亿英镑,占英国国民卫生保健支出的卫生保健支出的4%4%。美国每年约有美国每年约有160160
5、万压疮患者,治疗费用也需上百亿美元万压疮患者,治疗费用也需上百亿美元。压力所致力所致压力性力性损伤的多的多发部位部位压疮的常见部位为:坐骨(压疮的常见部位为:坐骨(24%24%)、骶尾骨()、骶尾骨(23%23%)、足跟()、足跟(11%11%)、外)、外踝(踝(7%7%)、髂前上棘()、髂前上棘(4%4%)压力性力性损伤的危的危险因素因素 外源性因素外源性因素压压 力力摩擦力摩擦力剪切力剪切力潮潮 湿湿一、压一、压 力力Braden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为:压认为:压力性损伤形成的关键是压力的强度和力性损伤形成的关键是压力的强度和持续时
6、间持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危害高压短压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg(),最长承受时间为(),最长承受时间为2h2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎
7、缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性化的、感染的组织增加对压力的敏感性 体重压在支撑物上体重压在支撑物上产生的力量产生的力量 (压力性损伤发生的主要原因压力性损伤发生的主要原因)二、剪切力二、剪切力引起压引起压力性损伤的第力性损伤的第2 2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量。行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮。当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮。作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织作用于深层,引起
8、组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切,发生在深部组织中。与体位关系密切,发生在深部组织中。有实验证明,剪切力只要持续存在有实验证明,剪切力只要持续存在30min30min,即可造成深部组织的不可逆损害。,即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而剪切力是将水而剪切力是将水管折弯管折弯,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。三、摩三、摩 擦擦 力力不要不要在没有提前告知的情况下抽
9、拉病人身体下的床单在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单两种表面逆行摩擦两种表面逆行摩擦=擦伤擦伤!摩摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的肤的敏感性。敏感性。可可使局部皮肤温度增高,温度升高使局部皮肤温度增高,温度升高11,能加快,能加快组织代组织代谢并增加氧的需要量谢并增加氧的需要量10%10%。摩摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力干燥皮肤,大量出汗擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力。则可降低摩擦力。床床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩
10、擦力。铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮四、四、潮潮 湿湿据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5 5倍。倍。潮潮湿湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏皮肤角质层的屏障功能障功能表皮损伤,细菌增殖表皮损伤,细菌增殖 常常见因素:大小便失禁、大汗或多汗、见因素:大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。伤口大量渗液等。内源性因素内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良 静止失禁 药物不良反应压力性损伤的危险因素
11、压力性损伤的危险因素应考虑到以下因素增加压疮发生的风险:l卧床或须借助轮椅、行动能力受限l有1期压疮的患者存在压疮进展的风险,或有新发2期以及更大压疮的风险l考虑到已有压疮的患者(任何分期)存在再发压疮的风险l体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素l灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响 压力性损伤发生的内源性因素压力性力性损伤发生的常生的常见部位部位-仰卧位仰卧位45603030 足跟部足跟部 骶尾部骶尾部 肩胛部肩胛部压力性力性损伤发生的常生的常见部位部位-侧卧位卧位 足足 踝踝 股骨隆突股骨隆突 肩/肩甲60303030压力性力性损伤发生的常生的常见部位
12、部位-半仰卧半仰卧30045 坐坐 骨骨 关于压力性损伤“预防压预防压力性损伤力性损伤发生发生”被认为被认为是最经济的压力性损伤护理手段是最经济的压力性损伤护理手段 五种五种预防防压力性力性损伤的方法的方法勤翻身,每2-3小时改变姿势1保持床单元的清洁,干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3加强家属宣教,社会的支持4缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5 如何预防压力性损伤呢?压力性力性损伤的的预防要点防要点1应考考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性力性损伤风险。2通通过结构化的构化的风险评估方式估方式(譬如譬如Braden量表量表)尽早(入院后尽早(入院后8小小
13、时之内)之内)确确认存在存在压力性力性损伤风险的患者。的患者。3在在评估中增加以下估中增加以下风险因素因素进一步完善一步完善评估估过程:程:A.皮肤脆弱皮肤脆弱B.已有的任已有的任疮C.因血管疾病、因血管疾病、何程度的何程度的压力性力性损伤,包括已,包括已经愈合或愈合或闭合的合的压糖尿病糖尿病或吸烟造成肢端血供受或吸烟造成肢端血供受损D.身体受身体受压区域疼痛区域疼痛4定期或当病情定期或当病情发生生变化化时重新重新评估估风险5根据根据风险领域而非整体域而非整体风险评估得分制估得分制定定护理理计划。譬如,如果划。譬如,如果风险来源于无来源于无法移法移动,则解决翻身、解决翻身、换体位和支撑面体位和
14、支撑面的的问题。如果。如果风险来源于来源于营养不良,养不良,则解决解决营养养问题。A A、风险评风险评估估估估B B、皮肤、皮肤、皮肤、皮肤护护理理理理1在入院在入院时尽早(尽早(8小小时之内)之内)检查全身皮肤全身皮肤2每天至少每天至少检查1次是否存在皮肤次是否存在皮肤压力性力性损伤迹象,尤其是指迹象,尤其是指压不不变白白红斑。斑。3评估估压力点,譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨力点,譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医子、肘部和医疗器械下方部位器械下方部位4当当检查深色皮肤深色皮肤时,应注意与注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的硬度的
15、变化。化。润湿皮肤有湿皮肤有助于判助于判别肤色的肤色的变化。化。5每次失禁之后立即清洗皮肤。每次失禁之后立即清洗皮肤。6使用使用pH值不不伤皮肤的清皮肤的清洁用品用品7干性皮肤干性皮肤应每天使用皮肤保湿每天使用皮肤保湿剂8在在调整患者体位整患者体位时,避免,避免红斑区域或斑区域或压力性力性损伤区域受区域受压迫。迫。C、营 养养1应考考虑住院患者因疾病或因住院患者因疾病或因诊断断检查需禁食而存在需禁食而存在营养不足和养不足和营养不良的养不良的风险。2使用有效可靠的使用有效可靠的筛选工具以判断工具以判断营养不良养不良风险,譬如,譬如简易易营养养评价法。价法。3将所有因将所有因营养不良而存在养不良而
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