重度子痫前期与肺水肿.ppt
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1、中国福利会国际和平妇幼保健院二OO九年三月二十七日重度重度子痫前期与肺水肿子痫前期与肺水肿上海交大医学院附属 国际和平妇幼保健院 余大松子痫前期的定义妊娠前血压正常、无蛋白尿、而在妊娠20周后孕妇出现了高血压和蛋白尿的病程妊娠20周前患有滋养层病(trophoblastic disease),如葡萄胎(hydatidiform mole)的孕妇可出现子痫前期子痫前期的流行病学子痫前期发病率在妊娠妇女可达8%子痫前期占母亲死亡常见原因的第二位(7.5/百万)重度子痫母亲死亡最常见原因是脑出血、肺水肿/呼吸衰竭ARF是严重的并发症,就其本身不会引起死亡胎盘分离/出血、胎儿宫内发育迟缓及早产都增加围
2、产期的发病率和死亡率子痫前期的病因学子痫前期的确切病因尚不清楚存在广泛的内皮细胞功能障碍介导的多系统疾病胎盘形成不足似乎是触发胎盘血流减少原因 1.异常发生的胎盘血 管床不能通过螺旋 动脉正常侵入滋养 层 2.螺旋动脉不能扩张 或动脉粥样硬化 子痫前期发病机制内皮功能障碍继发于病态胎盘释放过量的循环因子,这些因子影响胎盘建立合适的血管网提供胎儿的氧合和营养 -分子/细胞水平 1.VEGF和sFlt-1(VEGF-proangiogenic与Soluble fms-like tyrosine kinase 1-anti-angiogenic factors)的异常表达分别起 了主要作用 2.细胞
3、因子、血管紧张素、儿茶酚胺、促凝血因子的表达增加 -解剖水平 1.血管张力增加 2.血管通透性增加 3.凝血病 4.靶器官缺血(脑、肝、肾、胎盘)子痫前期临床特点多系统疾病血管疾病胎盘功能不良遗传免疫炎性因子滋养层生长过度子宫胎盘血流灌注内皮激活毛细血管漏激活凝血系统有害因子:细胞因子过氧化物酶水肿血液浓缩蛋白尿血小板减少症血管活化因子:前列腺素NO内皮素血管痉挛HTN癫痫少尿胎盘剥离肝缺血重度子痫前期的诊断 如果下面1项或多项存在:SBP SBP 160 mm Hg160 mm Hg DBP DBP 110 mm Hg110 mm Hg蛋白尿 5 g/24 hr5 g/24 hr终末器官损害
4、证据:少尿:400 ml/24 hr00 ml/24 hr 脑/视觉障碍 肺水肿/紫绀上腹部或右上腹痛不明原因的肝功能障碍胎儿宫内生长延缓血小板减少症 ACOG Compendium of selected publications重度子痫前期的急性并发症重度子痫前期心血管心衰、急性高血压脑脑出血、子痫、脑病、皮质盲肺肺 肺水肿肺水肿/ARDS/ARDS肝肝破裂/被膜下血肿肾少尿、急性肾衰其他其他HELLPsHELLPsDICDIC妊娠期急性肺水肿1989-19991989-1999年62,917例美国妊娠妇女妊娠期发生肺水肿病例进行回顾 从产前-产后51例(0.08%0.08%)被诊断为急性
5、肺水肿 产前24例(47%47%)产时7例(14%14%)产后20例(39%39%)最常见原因 宫缩抑制剂的使用13例(25.5%25.5%)最常见Mgso4和皮下特布他林 (terbutaline)心脏病13例(25.5%)25.5%)液体超负荷11例(21.5%21.5%)子痫前期9例(18%18%)重度子痫前期与肺水肿发生率占2.9%(围术期肺水肿约0.2%-7.6%)分娩前约30%,分娩后约70%围产期死亡率:530/1000(围术期死亡率约57%-11.9%)08年本院分娩数10,129例 子痫前期347例(3.4%)重度子痫前期96例(27.7%)肺水肿3例(3.1%)肺水肿?-S
6、tarling方程 F=K(Pinside-Poutside)-(inside-outside)7=7=10-(-3)10-(-3)-(25-19)-(25-19)肺血管内外的液体量多数受毛细血管的通透性及膨胀压的控制。Fnet:F-Flymphlymph 的平衡一旦打破即产生肺水肿。肺泡上皮细胞间连接比毛细血管内皮细胞间连接更紧密。肺水肿的分类(1)(一)静水压增加的肺水肿pv P 无左心衰:MSpv P 继发于左心衰(瓣膜性、缺血性心脏病,围产期心肌病)pv P 继发于肺动脉压(肺血流):L-R 分流,血容量增多,严重贫血,气道阻塞后,急性哮喘发作,急性肺栓塞,白蛋白减少等 PcwpPcw
7、p(mmHgmmHg)放射学检查结果 5-12 正常 12-17 始于肺血管头端(仅在慢性情况)17-20 Kerley线,胸膜下渗出 25 肺水肿肺水肿的分类(2)(二)伴有DAD的通透性肺水肿(ARDS)主要肺泡和血管内皮损伤,没有心功能不全的证据。ARDS由肺部疾患的肺实变(误吸、肺炎等)或肺外疾病在肺部表现为间质水肿和肺泡塌陷(败血症、输血等)。(三)没有DAD的通透性肺水肿(海洛因中毒肺水肿)直接抑制呼吸中枢致低氧血症和酸中毒,产生没有DAD的通透性肺水肿。肺水肿的分类(3)(四)混合性肺水肿-既有静水压增高又有通透性改变NPE:主要交感神经过度兴奋致全身和肺动脉高压,可能涉及静水压
8、性和没有DAD的通透性肺水肿(中风、蛛网膜下腔出血、癫痫持续状态)。再灌注性肺水肿:再贯通的肺动脉远端血流和血压快速增加,外科干预以及生化现象的作用(中性粒细胞的氧基释放、表面活性物质的改变)-血栓动脉内膜切除术。输血后肺水肿:TRALI最常见是血制品(袋装红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板)存在对受体白细胞抗原的抗体。多发生在多胎产的供者,因在妊娠期对父系外来抗原免疫。肺水肿的分类(4)空气栓塞肺水肿:栓塞 的空气泡(相对低的吸 收系数)对肺微血管产 生机械性阻塞,中性粒 细胞释放氧基对毛细血 管内皮的损坏。羊水栓塞肺水肿:发生率70%-90%重度子痫前期肺水肿-混合性肺水肿?血管内皮损伤,肺毛细
9、血管通透性增加,血管内水及蛋白进入肺间质。血管内静水压增加:1.正常妊娠COP约5mmHg(alb4.5-3.3g/l,cop27-22mmhg),子痫前 期COP 平均COP 产前(mmHg)产后(mmHg)正常妊娠 22 17 子痫前期 18 14 2.BP,增加后负荷及心脏作功,阻碍左心室射血,LVEDV 、CO 3.肺血流(血管内容量再分布、宫缩的自身输血、液体超负 荷)淋巴吸收功能受损?(内皮受损、间质水肿压迫淋巴管)心力衰竭(收缩期/舒张期)?重度子痫前期肺水肿-混合性肺水肿?心衰?未治疗的子痫前期总有低的充盈压和高动力循环 CO,SVR:-/,BV和充盈压:-/CO-,充盈压:,
10、SVR:SVR:,BV:,左室功能 子痫前期肺水肿病人显著特点心脏作功能力降低子痫前期肺水肿超声心动图检查常有舒张期功能障碍子痫前期往往合并围产期心肌病重度子痫前期肺水肿危险因子慢性高血压/血压控制不当 多胎妊娠高龄产妇 严重贫血产科大出血 肺部感染 合并心脏病 手术麻醉应急;分娩痛、用力、紧张、劳累医源性液体超负荷肺水肿临床表现间质肺水肿:呼吸困难、胸闷气促、烦躁不安肺泡、气道肺水肿:咳嗽(有或无咯血)、端坐呼吸、大汗 淋漓、紫绀、泡沫痰或粉红色泡沫痰、出现呼吸三凹症、听诊湿罗音、氧疗无 反应诊断与鉴别诊断 在某些病人用无创的方法诊断会不可避免地导致分类错误而需反复进行评估,诊断与治疗并要同
11、时进行;10%的急性肺水肿病人又是由多种原因引起,诊断与鉴别诊断尤为重要肺水肿治疗使氧合和通气正常(FiO2,CPAP/PEEP)减少蓄积在肺血管外的肺水(限制液体、使用利尿剂-避免液体超负荷、血液过度稀释,扩血管治疗-减少前负荷或后负荷,正性肌力治疗-左心衰证据明确和治疗潜在的病因(液体超负荷,败血症、心衰等)即使真正的病因还不清楚,也要立即进行治疗 早诊断和适当的治疗是改善围术期结局的关键肺水肿治疗 呼吸治疗?伴有酸中毒的CPE气管插管率非常低(3.4%8.7%),而且需机械通气的大多数CPE病人就改善死亡率结果还不清楚下列情况有创通气支持是需要的 呼吸功能不全合并顽固性肺水肿 严重子痫前
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