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1、1第 20 章:其他(25 分左右) 第第 1 1 节:无菌技术节:无菌技术 一、灭菌、消毒概念和方法一、灭菌、消毒概念和方法 灭菌灭菌:是指是指杀灭一切活的微生物杀灭一切活的微生物( (范围广范围广) )。 消毒消毒:是指是指杀灭病原微生物和其他有害微生物杀灭病原微生物和其他有害微生物( (不能杀灭芽胞不能杀灭芽胞) )。 常用的灭菌、消毒法: 1、高压蒸气法高压蒸气法:最常用的消毒方法最常用的消毒方法,效果亦很可靠,主要是敷料消毒敷料消毒。 2、煮沸法。 3、火烧法:只用于金属器械。 4、药液浸泡法:0.1%0.1%新洁尔灭浸泡新洁尔灭浸泡 3030 分钟分钟,主要是手术器械消毒手术器械消
2、毒。 5、甲醛蒸气熏蒸法。 二、手术洗手方法和原则二、手术洗手方法和原则 1、肥皂水刷手法 (1)先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。 (2)再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或 2%消毒肥皂水肥皂水刷洗手臂。从指尖到肘上从指尖到肘上 10cm10cm,按照这个方法洗洗 3 3 遍遍,每遍在肘上较前一次低每遍在肘上较前一次低 2cm2cm。 (3)将手臂浸泡在 70%的酒精酒精桶内 5 5 分钟分钟,范围至肘上至肘上 6cm6cm。 2、碘伏刷手法 (1)用肥皂水肥皂水刷洗双手、前臂至肘上肘上 6cm6cm,刷两遍刷两遍共 5 分钟。 (2)用流水冲净,无菌纱布擦干。 (3)最后用浸透碘伏碘伏的纱布涂抹双
3、手和前臂两遍两遍 三、不同手术区消毒范围和原则三、不同手术区消毒范围和原则 消毒范围至少要包括切口周围消毒范围至少要包括切口周围 15cm15cm 的区域的区域 四、手术中的无菌原则四、手术中的无菌原则 1、手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后,手不能接触有菌地带。 2、不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。 3、手术中如手套破损或接触到有菌地方,应更换无菌手套更换无菌手套。 4、在手术过程中,同侧手术人员如需调换位置,一人应先退后一步,背对背背对背地转 身到达另一位置。 5、做皮肤切口以及缝合皮肤之前皮肤切口以及缝合皮肤之前,需用 70%70%酒精再涂擦消毒皮肤一次酒精再涂擦消毒皮肤一次。
4、 6、切开空腔脏器前,要先用纱布垫保护周围组织,以防止或减少污染。 7、手术进行时不应开窗通风或用电扇,室内空调机风口也不能吹向手术台。 第第 2 2 节:围手术期处理节:围手术期处理 一、术前准备一、术前准备 1、概念概念:手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。 2 、目的目的 (1)急症手术急症手术:什么肠破裂脾破裂手术。 (2)限期手术限期手术:恶性肿瘤的手术恶性肿瘤的手术,不是很急,但是越早越好。 (3)择期手术择期手术:有充分时间来准备的手术有充分时间来准备的手术,如溃疡病的胃大部切除术溃疡病的胃大部切除术、甲状腺大甲状腺大 部切除术部切除术。 3、一般准备一般准备2(
5、1)心理准备。 (2)生理准备:预防感染,术中严格按照无菌原则,手术操作要轻柔,减少组织 损伤,是防止感染的重要环节。 下列情况要预防性的使用抗生素:涉及感染病灶或切口接近感染区的手术; 胃肠道手术;操作时间长的大手术;污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创 者;癌肿手术;心血管手术;人工制品植入术;脏器移植术。 (4)胃肠道准备:正常胃排空时间为 4-64-6 小时小时。非胃肠手术病非胃肠手术病人人:术前术前 1212 小时小时 禁食禁食,术前术前 4 4 小时禁水小时禁水( (目的为防止麻醉或手术中误吸引起窒息目的为防止麻醉或手术中误吸引起窒息) )。 (5)如有发热(超过 38.5 度)
6、或女病人月经来潮,延迟手术,手术前取下活动牙齿。(6)热量、蛋白质和维生素:术前一周左右,根据不同状态,经口或经静脉提供 充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人静息能量消耗值一般的择期手术病人静息能量消耗值(REE)(REE)约增加约增加 10%10%,大面积烧伤可增加 50-100%,严重创伤和感染可增加 20-30%。 (7)最好停止吸烟 2 周。近期有脑卒中史者至少推迟手术 2 周,最好 6 周。 4、特殊准备:特殊准备: (1)高血压高血压:病人血压只要病人血压只要160/100mmHg160/100mmHg 就可以手术就可以手术,术前不用降压药术前不用降压药。为避免 戒断综合
7、征,可使用降压药至手术日晨。 (2)心脏病心脏病:手术耐受力最差手术耐受力最差的病人是的病人是急性心肌炎急性心肌炎;急性心梗急性心梗 6 6 个月内不能行手个月内不能行手 术术;心衰控制心衰控制 3-43-4 周周可以手术可以手术。 (3)肾脏疾病肾脏疾病:轻、中度肾功能损害者,经过内科处理,都能较好的耐受手术; 重度肾功能损害者重度肾功能损害者,只要在有效的透析疗法处理下只要在有效的透析疗法处理下,也可以行手术也可以行手术。 (4)肾上腺皮质功能不足肾上腺皮质功能不足:除慢性慢性肾上腺皮质功能不足外,凡正在应用或在 6-12 个月内曾应用激素治疗超过 1-2 周者,可在手术前手术前 2 2
8、日日开始改为氢化可的松静滴开始改为氢化可的松静滴,直直 至手术应激过去后便可停用至手术应激过去后便可停用( (每日每日 100mg100mg,手术当日给手术当日给 300mg300mg,手术后每日手术后每日 100-200mg)100-200mg)。(5)糖尿病糖尿病:将病人血糖稳定于轻度升高状态:5.65.611.2mmol/L11.2mmol/L、尿糖尿糖 就可以手术就可以手术(不用非得降到正常才行手术);普通降糖药服至手术前一晚普通降糖药服至手术前一晚,长效的于术术 前前 2-32-3 天停药天停药;平素用胰岛素者,手术日晨停用手术日晨停用,任何糖尿病人需要手术任何糖尿病人需要手术,无论
9、术前无论术前 术后都该用胰岛素术后都该用胰岛素。 二、术后处理二、术后处理: 1、引流引流:乳胶片引流乳胶片引流,术后术后 1 12 2 天天拔除拔除;烟卷引流烟卷引流,术后术后 3 3 天天才能拔除才能拔除;T T 型管型管 需需 2 2 周周以上以上(如果拔管过早,纤维管纤维管道尚未形成道尚未形成,会使胆汁流入腹腔,发生腹膜炎)。 2、卧位卧位: (1)全身麻醉全身麻醉:未清醒者取未清醒者取去枕平卧位去枕平卧位,头偏向一侧头偏向一侧,防止误吸防止误吸; (2)头颅手术头颅手术:无休克昏迷者无休克昏迷者,用用 15-3015-30 度度头高脚低位头高脚低位; (3)颈胸手术颈胸手术:用用高半
10、坐位高半坐位,有利于呼吸和引流有利于呼吸和引流; (4)腹部手术腹部手术: : 用用低半坐位低半坐位,减少腹部张力减少腹部张力; (5)休克休克病人病人:用用头躯干抬高头躯干抬高 20-3020-30 度度、下肢抬高下肢抬高 15-2015-20 度度的体位的体位。 记忆歌诀记忆歌诀:全麻平全麻平;颈胸高颈胸高;腹部低腹部低 3、各种不适的处理各种不适的处理: (1)疼痛疼痛:手术后最常见症状最常见症状;处理:促进肠功能恢复,使用镇痛剂等。 (2)恶心恶心、呕吐呕吐:常为麻醉反应所致麻醉反应所致,麻醉作用消失后即可停止。3(3)腹胀。 (4)呃逆呃逆:可能是中枢神经或膈肌受到刺激引起。 4、胃
11、肠道胃肠道:术后术后 2-32-3 天可以饮水天可以饮水、进流食进流食( (或或肛门排气后可以进流食肛门排气后可以进流食) ),7-97-9 天进普天进普 通饮食通饮食。 5、缝线拆除缝线拆除:血流丰富拆线快血流丰富拆线快;不丰富拆线慢不丰富拆线慢! 头、面、颈部在术后 4-5 天拆线,下腹及会阴部 6-7 天,上腹部、背部和臀部 7- 9 天,四肢 10-12 天,减张缝线 14 天拆除。 记忆歌诀记忆歌诀:头面颈头面颈 4545;下腹会阴下腹会阴 7 7;胸上背臀胸上背臀 9 9;1212 四肢四肢 1414 减减( (张张) )。 6、切口及愈合的分类切口及愈合的分类:(必考点)(必考点
12、) 注注:可能污染与污染切口的区别可能污染与污染切口的区别: 屈氏韧带分上下消化道屈氏韧带分上下消化道:上消化道为可能污染切口上消化道为可能污染切口、下消化道是污染切口下消化道是污染切口。 清洁切口清洁切口-,如 甲状腺大部切除术可能污染切口可能污染切口- ,如胃大部切除 术污染切口污染切口-, 如阑尾穿孔切口甲级甲级愈合-甲,指愈合良愈合良 好的切口好的切口I/甲II/甲III/甲乙级乙级愈合-乙,指愈合处 有炎性反应但未化脓有炎性反应但未化脓,如 红肿、硬结、血肿、积液 等I/乙II/乙III/乙丙级丙级愈合-丙,指切口化切口化 脓脓,需作切开引流的切口I/丙II/丙III/丙三、三、术后
13、主要术后主要并发症并发症:发热发热最常见最常见 1、术后出血术后出血:胸腔手术后胸腔手术后,引流出血液引流出血液每小时超过每小时超过 100ml100ml内出血内出血; 进行性血胸进行性血胸:引流出血液引流出血液每小时超过每小时超过 200ml200ml,持续持续 3 3 小时小时。 2、发热发热:术后术后 2424 小时内发热小时内发热,为非感染性发热为非感染性发热,属正常现象。 术后术后 3 36 6 日的发热日的发热,最有可能的原因是感染最有可能的原因是感染。 3、术后尿潴留术后尿潴留:麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射 性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。首先要安定
14、病人情绪,协助病人坐于床沿或立 起排尿;下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等,使病人自行排尿。如果还不行,必 要时可行导尿术,如导出的尿液量如导出的尿液量 500ml500ml 以上以上,应应留导尿管留导尿管 1-21-2 天天,有利于膀胱功能有利于膀胱功能 的恢复的恢复。 4、恶心恶心、呕吐呕吐:麻醉反应所致麻醉反应所致。 5、呼吸系统并发症呼吸系统并发症:肺膨胀不全(肺不张),多见于上腹部手术,要鼓励病人深呼 吸,咳嗽,解除支气管阻塞。 6、切口裂开切口裂开:多发生在术后多发生在术后 1 1 周内周内,常见于腹压骤然增高所致常见于腹压骤然增高所致,如见淡红色液体淡红色液体 流出流出、腹胀、咳
15、嗽等,处理处理:减张缝合减张缝合,1414 天拆线天拆线。 第第 3 3 节:外科病人的营养代谢节:外科病人的营养代谢 一、外科病人的营养需求外科病人的营养需求 (一)(一)记住几个数字:25、30、35、4.18。 1、正常人每天每公斤体重需要正常人每天每公斤体重需要 25kcal25kcal 热量热量。 2、合并严重感染合并严重感染、创伤的患者创伤的患者,每天每公斤体重需要每天每公斤体重需要 30-35kcal30-35kcal 热量热量。 3、1kcal=4.18KJ1kcal=4.18KJ( (国际上用焦耳国际上用焦耳,我国用我国用 kcal)kcal)。4(二)营养状态的评定(二)营
16、养状态的评定: 1、人体测量:体重体重、上臂周径。 2、三甲基组氨酸测定。 3、血浆血浆蛋白蛋白测定:如白蛋白、转铁蛋白转铁蛋白、前白蛋白,反应机体蛋白质营养状况反应机体蛋白质营养状况。 4、淋巴细胞淋巴细胞计数:反映机体免疫状态反映机体免疫状态。 5、氮平衡试验氮平衡试验:评价机体营养摄入和分解代谢水平状况评价机体营养摄入和分解代谢水平状况。 记住三个词记住三个词:体重体重、蛋白蛋白和和淋巴细胞淋巴细胞 注注:血小板计数不是病人营养状态评定的依据血小板计数不是病人营养状态评定的依据。 二、创伤与感染的代谢变化与营养需求二、创伤与感染的代谢变化与营养需求 1、对糖的利用率下降糖的利用率下降,容
17、易发生高血糖、尿糖。 2、蛋白质分解加速蛋白质分解加速,尿氮排出增加尿氮排出增加,出现负氮平衡负氮平衡。 3、糖异生活跃糖异生活跃,脂肪分解明显加快脂肪分解明显加快。 4、在饥饿早期饥饿早期,机体首先进行的供能形式是:消耗储备糖原消耗储备糖原。创伤感染后创伤感染后没有进没有进 食食的病人的病人,代谢的是代谢的是蛋白质蛋白质;创伤感染后创伤感染后进食进食的病人的病人,代谢的是代谢的是葡萄糖葡萄糖。 三、外科病人的营养补充三、外科病人的营养补充 1、肠内营养肠内营养:最常见的并发症误吸误吸; 2、肠外营养肠外营养:最常见的并发症气胸气胸、糖代谢异常糖代谢异常和感染感染。 (一)肠外营养(一)肠外营
18、养(考点)考点) 1、适应证: (1)不能正常进食不能正常进食;不能或不宜经口摄食超过 5-7 天者; (2)严重烧伤和感染严重烧伤和感染; (3)溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎; (4)坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎。 2、肠外营养的途径途径(2 2 种)种): (1)2 2 周以内周以内( (短期的短期的) ):采用采用周围静脉周围静脉补给补给:3%-5%氨基酸和 10%葡萄糖或氨基酸、 10%-20%脂肪乳剂。 (2)长期的长期的:采用采用中心静脉中心静脉插管插管( (导管置入途径导管置入途径:颈内静脉和锁骨下静脉颈内静脉和锁骨下静脉) )。 3、肠外营养的补给种类补给种类(2(2 种种) ): (
19、1)必须氨基酸必须氨基酸和和非必需氨基酸非必需氨基酸的比例的比例:1:21:2; (2)每日营养液氮氮(g)(g)和和热量热量之比之比:1:1501:150200kcal200kcal(1:628(1:628837kJ)837kJ)。 4、并发症及防治: (1)糖代谢异常糖代谢异常:包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多葡萄糖用量过多 引起的肝损害引起的肝损害(脂肪肝)。所以要注意胰岛素用量及速度要注意胰岛素用量及速度。 (2)肠外营养本身所致的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠 屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感
20、染。 (3)感染感染:导管性脓毒症导管性脓毒症(处理:拔出导管):表现为突发寒战、高热,发现后立发现后立 即即更换更换输液器和营养液输液器和营养液,并分别抽血和取营养液作细菌培养细菌培养,如果 8 8 小时小时后仍有发热后仍有发热, 应应拔去导管拔去导管;如果 2424 小时小时后发热仍不退后发热仍不退,应采取用应采取用抗生素抗生素。 (4)气胸气胸最常见最常见,空气栓塞最严重空气栓塞最严重。 (二)肠内营养(二)肠内营养 1、能肠内的绝对不用肠外营养能肠内的绝对不用肠外营养; 2、并发症:误吸误吸最常见最常见,吸入性肺炎吸入性肺炎最严重最严重。还可以有腹泻腹胀腹泻腹胀(与输液速度及溶与输液速
21、度及溶5液浓度等有关液浓度等有关)。 四、挤压综合征四、挤压综合征: 考点考点:肌红蛋白尿肌红蛋白尿+ +明显酸中毒明显酸中毒+ +使用碱性饮料使用碱性饮料= =挤压综合征挤压综合征 1、挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位,遭受重物长时间挤压,在解除压迫 后,出现以肢体肿胀肢体肿胀、肌红蛋白尿肌红蛋白尿、高血钾高血钾( (引起酸中毒引起酸中毒) )为特点的急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭。 2、诊断:肌红蛋白尿肌红蛋白尿:是诊断挤压综合征的特异性表现是诊断挤压综合征的特异性表现。 3、治疗:饮用碱性饮料饮用碱性饮料,不能进食者可用等渗盐水加入 1.25%碳酸氢钠溶液静滴。 第第 4 4 节:外科
22、感染节:外科感染 一、概论一、概论 一、感染发生的原因一、感染发生的原因 1、病菌有粘附因子; 2、侵入人体组织内病菌的数量和增殖速度; 3、致病菌的作用:人体易感染的因素里记住一个条件性感染条件性感染:就是在全身抗感染在全身抗感染 能力降低的条件下能力降低的条件下,本来在人体内没有致病的致病微生物引起的感染本来在人体内没有致病的致病微生物引起的感染。 二、病理二、病理:分为特异性感染和非特异性感染。 特异性感染特异性感染:结核病结核病、破伤风破伤风、气性坏疽气性坏疽、真菌真菌,其它的全都是非特异的。 特异性感染的记忆歌诀特异性感染的记忆歌诀:凤(破伤风)姐(结核病)真(真菌)坏(气性坏疽)。
23、 二、软组织急性感染与手部急性化脓性感染二、软组织急性感染与手部急性化脓性感染 一、疖一、疖 1、致病菌:金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。 2、疖是单个毛囊疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 3、好发部位:面部危险三角面部危险三角(鼻根到两上唇角),严禁挤压,以免致病菌经内眦静 脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦,引起化脓性海绵状静脉窦炎化脓性海绵状静脉窦炎。 4、临床表现:局部出现一个小硬结一个小硬结,红红、肿肿、热热、痛痛。 5、治疗:局部用局部用 50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷,一般不需要全身治疗。 二、痈二、痈 1、致病菌:也是金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。 2、痈是多个毛囊
24、痈是多个毛囊的化脓性感染;好发与项部、背部。 3、治疗: (1)局部切开局部切开:做做“” 、 “”或或“川川”形切口形切口(能保留皮瓣,减少瘢痕),切切 口应超出炎症范围口应超出炎症范围。 唇痈唇痈易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎,所以不能切开不能切开。 (2)局部用局部用 50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷。 三、急性皮下蜂窝织炎三、急性皮下蜂窝织炎 1、致病菌:溶血性链球菌溶血性链球菌。 2、好发部位:皮肤皮肤、肌肉肌肉、阑尾阑尾。 四、丹毒四、丹毒 1、致病菌:-溶血性链球菌溶血性链球菌,也称流火。 2、好发部位:多见于下肢下肢,网状淋巴管网状淋巴管。 3、临床表现:皮肤出现红疹,发红
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