从抗菌药物的合理与优化应用到经验性抗菌治疗-2012.ppt
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1、从抗菌药物的合理与优化应用从抗菌药物的合理与优化应用到成功的经验性治疗到成功的经验性治疗 华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 附属同济医院附属同济医院 宋建新宋建新从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗的最佳的最佳的最佳的最佳“阵型阵型阵型阵型”331-321331-321抗菌药物的合理与优化治疗:抗菌药物的合理与优化治疗:抗菌药物的合理与优化治疗:抗菌药物的合理与优化治疗:(331)(331)1.1.合理应用抗菌药物的三个基本依据合理应用抗菌药物的三个基本依据合理应用抗菌药物的
2、三个基本依据合理应用抗菌药物的三个基本依据2.2.抗感染治疗的三个常用方案抗感染治疗的三个常用方案抗感染治疗的三个常用方案抗感染治疗的三个常用方案3.3.合理应用抗菌药物的一个最佳目标合理应用抗菌药物的一个最佳目标合理应用抗菌药物的一个最佳目标合理应用抗菌药物的一个最佳目标 优化治疗优化治疗优化治疗优化治疗成功的经验性治疗:成功的经验性治疗:成功的经验性治疗:成功的经验性治疗:(321)(321)1.1.经验性抗菌治疗的三个步骤经验性抗菌治疗的三个步骤经验性抗菌治疗的三个步骤经验性抗菌治疗的三个步骤2.2.经验性抗菌治疗的两个金方法经验性抗菌治疗的两个金方法经验性抗菌治疗的两个金方法经验性抗菌
3、治疗的两个金方法3.3.经验性抗菌治疗的一个终极目标经验性抗菌治疗的一个终极目标经验性抗菌治疗的一个终极目标经验性抗菌治疗的一个终极目标 目标治疗目标治疗目标治疗目标治疗合理选择抗菌药物需参照的三个依据合理选择抗菌药物需参照的三个依据 相应学科制定的指南相应学科制定的指南相应学科制定的指南相应学科制定的指南 指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议 参照细菌流行病学特点参照细菌流行病学特点参照细菌流行病学特点参照细菌流行病学特点 不同地区、城市及医院,
4、甚至科室间的流行病学特点不同地区、城市及医院,甚至科室间的流行病学特点不同地区、城市及医院,甚至科室间的流行病学特点不同地区、城市及医院,甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异,应参照当地流行病学特点选择及耐药情况存在差异,应参照当地流行病学特点选择及耐药情况存在差异,应参照当地流行病学特点选择及耐药情况存在差异,应参照当地流行病学特点选择抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物 选择合理的治疗方案选择合理的治疗方案选择合理的治疗方案选择合理的治疗方案 药物的抗菌谱,抗菌活性,药代动力学,适应症药物的抗菌谱,抗菌活性,药代动力学,适应症药物的抗菌谱,抗菌活性,药代动力学,适应症药物的抗菌谱,抗菌活
5、性,药代动力学,适应症及安全性等特点及安全性等特点及安全性等特点及安全性等特点相应学科制定的指南相应学科制定的指南选择抗菌药物需参照的依据之一选择抗菌药物需参照的依据之一选择抗菌药物需参照的依据之一选择抗菌药物需参照的依据之一 遵循指南推荐用药原则遵循指南推荐用药原则遵循指南推荐用药原则遵循指南推荐用药原则 国外相应学科的指南国外相应学科的指南国外相应学科的指南国外相应学科的指南 国内相应学科的指南国内相应学科的指南国内相应学科的指南国内相应学科的指南遵循指南推荐用药原则遵循指南推荐用药原则 各学科专家在各学科专家在大量的循证医学基础上大量的循证医学基础上,结合疾,结合疾病特点制订出的治疗建议
6、,旨在帮助临床医生病特点制订出的治疗建议,旨在帮助临床医生制定更为合理的治疗策略及治疗方案制定更为合理的治疗策略及治疗方案 根据根据致病菌流行病学及大型耐药监测网数据致病菌流行病学及大型耐药监测网数据定定期更新,保持指南推荐药物的合理性及有效性期更新,保持指南推荐药物的合理性及有效性国外最新指南推荐意见国外最新指南推荐意见常用指南介绍患者情况推荐意见 IDSA/ATS 2007 CAP 门诊患者*单用氟喹诺酮 或-内酰胺类+大环内酯 住院非ICU患者氟喹诺酮 或-内酰胺类+大环内酯 ICU住院患者-内酰胺类内酰胺类+氟喹喏酮或+氨基苷类+阿齐阿齐霉素霉素 如合并铜绿假单胞菌感染如合并铜绿假单胞
7、菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮联合抗绿脓活性的喹喏酮 IDSA/ATS 2005 HAP 早发HAP莫西沙星莫西沙星,环丙沙星,左氧氟沙星 或头孢菌素,亚胺培南,氨苄西林/舒巴坦 合并铜绿假单胞菌感染迟发合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星环丙沙星)Gold 2007 AECOPD急性加重患者-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、社区获得的复杂腹腔感染治疗指南(社区获得的复杂腹腔感染治疗指南(社区获得的复杂腹腔感染治疗指南(社区获得的复杂腹腔感染治疗指南(cIAIcIAI)()()()(20102010版)版)版)版)方方方方 案案案
8、案 轻中度感染轻中度感染轻中度感染轻中度感染 重度感染重度感染重度感染重度感染 单药单药单药单药-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/及酶抑制剂及酶抑制剂及酶抑制剂及酶抑制剂 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦复合制剂复合制剂复合制剂复合制剂 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星四环素类四环素类四环素类四环素类 替加环素替加环素替加环素替加环素碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南 依米配能依米配能依米配能依米配能/西斯他汀西斯他汀西斯他汀
9、西斯他汀 美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 ,多利培南,多利培南,多利培南,多利培南头霉素类头霉素类头霉素类头霉素类 头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁 联合方案联合方案联合方案联合方案头孢菌素为基础头孢菌素为基础头孢菌素为基础头孢菌素为基础 头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉/头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定 /头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑喹诺酮类为基础喹诺酮类为基础喹诺酮类为基础喹诺酮类为基础 环丙或左氧环丙或左氧环丙或左氧环丙或左氧 +甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 环丙环丙环丙环丙+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑
10、单环酰胺类为基础单环酰胺类为基础单环酰胺类为基础单环酰胺类为基础 安曲南安曲南安曲南安曲南+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 针对各种病原体抗感染治疗方案针对各种病原体抗感染治疗方案针对各种病原体抗感染治疗方案针对各种病原体抗感染治疗方案 病原体病原体病原体病原体 优选优选优选优选 替代替代替代替代肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感 青霉素,阿莫西林青霉素,阿莫西林青霉素,阿莫西林青霉素,阿莫西林 大环内酯类,头孢菌素(口服或肠胃外)大环内酯类,头孢菌素(口服或肠胃外)大环内酯类,头孢菌素(口服或肠胃外)大环内酯类,头孢菌素(口服或肠胃外)克林霉素,氟喹诺
11、酮类克林霉素,氟喹诺酮类克林霉素,氟喹诺酮类克林霉素,氟喹诺酮类青霉素耐药青霉素耐药青霉素耐药青霉素耐药 基于药敏结果选择基于药敏结果选择基于药敏结果选择基于药敏结果选择 万古霉素,利奈唑胺万古霉素,利奈唑胺万古霉素,利奈唑胺万古霉素,利奈唑胺 头孢四代,氟喹诺酮头孢四代,氟喹诺酮头孢四代,氟喹诺酮头孢四代,氟喹诺酮流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌不产酶不产酶不产酶不产酶 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林 氟喹诺酮,强力霉素,阿奇霉素氟喹诺酮,强力霉素,阿奇霉素氟喹诺酮,强力霉素,阿奇霉素氟喹诺酮,强力霉素,阿奇霉素产酶产酶产酶产酶 二三代头孢菌素二三代头孢菌素二三代头孢菌素二
12、三代头孢菌素 氟喹诺酮,强力霉素,阿奇霉素氟喹诺酮,强力霉素,阿奇霉素氟喹诺酮,强力霉素,阿奇霉素氟喹诺酮,强力霉素,阿奇霉素肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体 大环内酯类,大环内酯类,大环内酯类,大环内酯类,氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体 四环素四环素四环素四环素军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属 氟喹诺酮,阿奇霉素氟喹诺酮,阿奇霉素氟喹诺酮,阿奇霉素氟喹诺酮,阿奇霉素 强力霉素强力霉素强力霉素强力霉素肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科 三代头孢,碳青霉烯类三代头孢,碳青霉烯类三代头孢,碳青霉烯类三代头孢,碳青霉烯类 -内内内内酰酰胺胺胺
13、胺/-内内内内酰酰胺胺胺胺酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂 氟氟氟氟喹诺酮类喹诺酮类针对阳性球菌感染指南推荐意见针对阳性球菌感染指南推荐意见针对阳性球菌感染指南推荐意见针对阳性球菌感染指南推荐意见 万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。MRSAMRSA、MRCNSMRCNS等对复方新诺明、磷霉素和利福平也保持敏感。等对复方新诺明、磷霉素和利福平也保持敏感。等对复方新诺明、磷霉素和利福平也保持敏感。等对复方新诺明、磷霉素和利福平也保持敏感。粪肠
14、球菌和屎肠球菌还对呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。粪肠球菌和屎肠球菌还对呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。粪肠球菌和屎肠球菌还对呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。粪肠球菌和屎肠球菌还对呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。VREVRE:耐万古霉素的肠球菌,可考虑替考拉宁、利奈唑胺或:耐万古霉素的肠球菌,可考虑替考拉宁、利奈唑胺或:耐万古霉素的肠球菌,可考虑替考拉宁、利奈唑胺或:耐万古霉素的肠球菌,可考虑替考拉宁、利奈唑胺或 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦联合氨基苷类;呋喃妥因和磷霉素单用治疗舒巴坦联合氨基苷类;呋喃妥因和磷霉素单用治疗舒巴坦联合氨基苷类;呋喃妥因和磷霉素单用治疗舒巴坦联
15、合氨基苷类;呋喃妥因和磷霉素单用治疗 VRE VRE所致泌尿系感染。所致泌尿系感染。所致泌尿系感染。所致泌尿系感染。抗铜绿假单胞菌感染指南推荐基本意见抗铜绿假单胞菌感染指南推荐基本意见抗铜绿假单胞菌感染指南推荐基本意见抗铜绿假单胞菌感染指南推荐基本意见 抗生素联合治疗抗生素联合治疗抗生素联合治疗抗生素联合治疗抗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)抗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)抗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)抗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)或或或或抗假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)抗假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)抗假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培
16、南)抗假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)或或或或-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林内酰胺酶抑制剂(哌拉西林内酰胺酶抑制剂(哌拉西林内酰胺酶抑制剂(哌拉西林-他唑巴坦)他唑巴坦)他唑巴坦)他唑巴坦)加加加加 抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)或或或或 氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)1.以酶抑制剂、碳
17、青霉烯类、多粘菌素、替加环素、四环素和氨基糖苷类为基础单药治疗。2.2.MDRAB:MDRAB:头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素,可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。3.3.EDRABEDRAB:以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合,联合以下一种:米诺环素(或多西环素)、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等 以多黏菌素E为基础的联合,联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合,联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有
18、:三药联合方案有:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)多西环素碳青霉烯类抗生素或亚胺培南利福平多黏菌素或妥布霉素等。MDRAB的治疗方案的治疗方案参照细菌流行病学特点参照细菌流行病学特点选择抗菌药物需参照的依据之二选择抗菌药物需参照的依据之二选择抗菌药物需参照的依据之二选择抗菌药物需参照的依据之二 关注流行病学关注流行病学关注流行病学关注流行病学变迁趋势变迁趋势变迁趋势变迁趋势 治疗方案应参照流行病学及治疗方案应参照流行病学及治疗方案应参照流行病学及治疗方案应参照流行病学及药敏数据药敏数据药敏数据药敏数据关注流行病学变迁趋势关注流行病学变迁趋势 我国地域宽广,各地致病菌流行病学数据并我国地域宽广,各
19、地致病菌流行病学数据并不相同,同时细菌对抗菌药物的耐药性也不不相同,同时细菌对抗菌药物的耐药性也不尽相同尽相同 选择抗菌药物应综合考虑当前流行病学资料,选择抗菌药物应综合考虑当前流行病学资料,选择耐药性低的抗菌药物选择耐药性低的抗菌药物20092009年年年年 CHINET 43670CHINET 43670株细菌分布情况株细菌分布情况株细菌分布情况株细菌分布情况87.5%12.571.029.053.839.96.41.25.420.529.832.57.92008-CHINET资料资料 细 菌检出率%20092009年年年年 CHINET 43670CHINET 43670株株株株临临临临
20、床分离株中前十位床分离株中前十位床分离株中前十位床分离株中前十位细细细细菌菌菌菌2008-CHINET资料资料院内肠杆菌产院内肠杆菌产ESBL情况严重情况严重产ESBL酶菌株陈民钧等,中华医学杂志 2003;83(5):375-38117Results 1:Increase of ESBL_E.Coli/K.Results 1:Increase of ESBL_E.Coli/K.Pneunoniae in China(IAI)from 2002 to 2009Pneunoniae in China(IAI)from 2002 to 2009Yang et al.International Jo
21、urnal of Antimicrobial Agents 36(2010)507512细菌总株数检出菌株数检出率范围平均检出率大肠埃希菌大肠埃希菌7992451533.3-78.533.3-78.556.556.5肺克和产酸肺克和产酸4933204121.7-70.821.7-70.841.441.4奇异变形杆菌奇异变形杆菌6931110.0-33.30.0-33.316.016.02009年年CHINET产产ESBLs菌株检出率菌株检出率ESBLs contribute most to MDR pathogensESBLs contribute most to MDR pathogensE
22、SBLs=ESBLs=多种抗生素耐药多种抗生素耐药多种抗生素耐药多种抗生素耐药 对头孢菌素对头孢菌素对头孢菌素对头孢菌素广泛耐药广泛耐药广泛耐药广泛耐药,包括头孢一至三代,尤其是头孢三代,包括头孢一至三代,尤其是头孢三代,包括头孢一至三代,尤其是头孢三代,包括头孢一至三代,尤其是头孢三代 对氨基糖苷类耐药,对氨基糖苷类耐药,对氨基糖苷类耐药,对氨基糖苷类耐药,呈呈呈呈多重耐药性。包括多重耐药性。包括多重耐药性。包括多重耐药性。包括庆大霉素和庆大霉素和庆大霉素和庆大霉素和 妥布霉素等。妥布霉素等。妥布霉素等。妥布霉素等。*(ESBLESBLESBLESBL质粒上常携带其它耐药基因质粒上常携带其它
23、耐药基因质粒上常携带其它耐药基因质粒上常携带其它耐药基因)同时对磺胺耐药同时对磺胺耐药同时对磺胺耐药同时对磺胺耐药大肠埃希菌的耐药率(大肠埃希菌的耐药率(大肠埃希菌的耐药率(大肠埃希菌的耐药率(%)(CHINET 2009)(CHINET 2009)(CHINET 2009)(CHINET 2009)产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率很高尤其对磺胺、庆大、环丙、头孢噻肟、头孢呋辛、哌拉西林的耐药率极高(60%)对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方及阿米卡星的耐药率低克雷伯菌属的耐药率(克雷伯菌属的耐药率(克雷伯菌属的耐药率(克雷伯菌属的耐药率(%)(CHINET 2009)(CHINET 2
24、009)(CHINET 2009)(CHINET 2009)产产ESBLESBL株对株对内酰胺类、内酰胺类、FQFQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBLESBL株高,株高,对碳青霉烯类耐药率较对碳青霉烯类耐药率较20082008年高年高2009年年14家医院家医院4912株株铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌耐耐药药率(率(%)院内常见致病菌对头孢菌素类抗菌药物的耐药率院内常见致病菌对头孢菌素类抗菌药物的耐药率大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌鲍
25、曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛 头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉 头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 大量抗菌药物的使用大量抗菌药物的使用 导致耐药菌株不断产生导致耐药菌株不断产生中国中国中国中国WHOWHO美国美国美国美国英国英国英国英国20072007年年年年(8282 98.798.7)4 4大洲大洲大洲大洲1515国家国家国家国家4747所医院调查所医院调查所医院调查所医院调查(30%30%)20%20%22%22%住院病人抗菌药物使用率(中国住院病人
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