ICU病例-1.0定稿.ppt
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1、肠内营养肠内营养病例研讨会病例研讨会急诊病区急诊病区病例一病例一n n患者,王患者,王*,7171岁,女性,身高岁,女性,身高1.65m1.65m,体重,体重 55kg55kg,2011-3-2011-3-2828 入院。入院。n n主诉:神志模糊主诉:神志模糊1 1天余。天余。n n查体:神清,查体:神清,GCS11GCS11分,有失语及左上肢肌力减退表现,分,有失语及左上肢肌力减退表现,左侧呼吸音消失。左侧呼吸音消失。n n头颅头颅CT:CT:右侧海马及右颞顶部密度降低影,出血后改变。蛛右侧海马及右颞顶部密度降低影,出血后改变。蛛网膜下腔出血。网膜下腔出血。n n胸片:左肺弥漫性密度增高影
2、,炎症伴肺不张可能,左侧胸片:左肺弥漫性密度增高影,炎症伴肺不张可能,左侧胸水。胸水。n n心电图:窦性心律不齐,心电图:窦性心律不齐,ST-TST-T改变。改变。n n心肌酶谱,心肌损伤标记物均高于正常。心肌酶谱,心肌损伤标记物均高于正常。n n入院诊断:脑出血入院诊断:脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 急性心肌梗塞可能急性心肌梗塞可能病史简介病史简介n n入院后给予甘露醇脱水,神经节苷酯等保护脑细胞入院后给予甘露醇脱水,神经节苷酯等保护脑细胞 ,改善,改善代谢。头孢类药物积极抗感染。降脂控制血压、心率等治代谢。头孢类药物积极抗感染。降脂控制血压、心率等治疗。疗。n n患者意识障碍进行性
3、加重,高热,舌根后坠明显,低氧血患者意识障碍进行性加重,高热,舌根后坠明显,低氧血症症n n诊断为:蛛网膜下腔出血诊断为:蛛网膜下腔出血 肺部感染肺部感染 低氧血症低氧血症n n处置:加强抗感染治疗,气管插管,呼吸机辅助通气,心处置:加强抗感染治疗,气管插管,呼吸机辅助通气,心电、血糖、血气监测。电、血糖、血气监测。n n评估并根据需要制定营养支持方案评估并根据需要制定营养支持方案肠内营养支持流程图肠内营养支持流程图肠内营养支持流程图肠内营养支持流程图营养状态评估及风险筛查营养途径及开始时间能量计算及底物供给营养配方输注管道输注方式调整监测执行评估制定营养处方实施第一步:评估患者是否存在营养风
4、险?需要进行营养支持治疗的指征需要进行营养支持治疗的指征ICU的患者的患者NRS2002评分为评分为3分以上时,应进行营养支持分以上时,应进行营养支持ICU患者无法进食或摄入量不足目标量的患者无法进食或摄入量不足目标量的60%,应尽早给予管饲营养支持应尽早给予管饲营养支持营养筛选初筛表营养筛选初筛表(N-1)问题问题问题问题是是是是否否否否1.1.1.1.体体体体质质质质指数(指数(指数(指数(BMIBMIBMIBMI)20.5 20.5 20.55%5%在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的为正常的为正常的50%75%50%75%轻度
5、(轻度(轻度(轻度(1 1分)分)分)分)臀部骨折臀部骨折臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴随慢性疾病伴随慢性疾病伴随慢性疾病伴随着急性的并发症着急性的并发症着急性的并发症着急性的并发症 肝硬肝硬肝硬肝硬化化化化 COPD COPD 长期血透长期血透长期血透长期血透 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤中度(中度(中度(中度(2 2分)分)分)分)2 2个月体重丢失个月体重丢失个月体重丢失个月体重丢失5%5%BMI18.5-20.5 BMI18.5-20.5及一般状况及一般状况及一般状况及一般状况差差差差 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的
6、为正常的为正常的为正常的25%-50%25%-50%中度(中度(中度(中度(2 2分)分)分)分)大的腹部手术大的腹部手术大的腹部手术大的腹部手术 中风应激中风应激中风应激中风应激状况状况状况状况 血液系统的恶性血液系统的恶性血液系统的恶性血液系统的恶性肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤重度(重度(重度(重度(3 3分)分)分)分)1 1个月体重丢失个月体重丢失个月体重丢失个月体重丢失5%5%(15%315%3个月)个月)个月)个月)BMI18.5BMI18.5及一般状况差及一般状况差及一般状况差及一般状况差 在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为正常的正常的正常的正常
7、的025%025%重度(重度(重度(重度(3 3分)分)分)分)头部损伤头部损伤头部损伤头部损伤 骨髓移植骨髓移植骨髓移植骨髓移植 ICUICU病人病人病人病人营养评分营养评分营养评分营养评分 +疾病评分疾病评分疾病评分疾病评分 +年龄评分年龄评分年龄评分年龄评分 =总分总分总分总分年龄年龄年龄年龄 :如果如果如果如果 7070岁者,加岁者,加岁者,加岁者,加1 1分分分分NRS2002营养筛选复筛表营养筛选复筛表(N-2)本例患者营养治疗方案本例患者营养治疗方案 早期肠内营养:气管插管后早期肠内营养:气管插管后4 4小时内置入鼻肠管,同时小时内置入鼻肠管,同时给予胃肠减压,防止吸入性肺炎的发
8、生。给予胃肠减压,防止吸入性肺炎的发生。考虑到患者目前低蛋白血症、肠道水肿严重,为提高肠考虑到患者目前低蛋白血症、肠道水肿严重,为提高肠道耐受性,道耐受性,ENEN前先经鼻肠管给予甘露醇前先经鼻肠管给予甘露醇250ml250ml,消除肠,消除肠壁水肿壁水肿 考虑到患者肠道耐受性,EN应小剂量缓慢起始,故同时联用PN补充不足部分,随EN量的增加,PN逐渐减 量(SPN)。重症病人急性应激期营养支持的目标摄入量:20-25 kcal/kgday恢复期,在应激与代谢状态稳定后适当增加能量供给量25-30 kcal/kgday肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择本例患者选择:本例患者选择:1.0kca
9、l/ml能全力(能全力)EN D1:能全力500ml ,20ml/hr起始 EN D2-D4:视患者胃肠道耐受程度,逐渐增加速度20-50ml/hr,4天后达到目标量1375ml EN D4-20:能全力剂量逐渐增加至1650ml,同时视肠道耐受性逐渐增加速度50-100ml/hr本例营养制剂选择能全力的原因本例营养制剂选择能全力的原因 :1.能全力为普适型生理配方,营养全面均衡,有效改善重症患者的预后 渗透压接近肠道生理255Osm/L,不易腹泻,患者肠道耐受性好;适合大部分患者。2.能全力含混合型膳食纤维:协同维护肠粘膜屏障功能,预防菌群易位,减少肺炎、SIRS等炎症的发生率 双向调节肠道
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