用人单位基本信息表、职业健康检查劳动者信息表、疑似职业病报告单、健康检查报告书、签收凭证.docx
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1、用人单位基本信息表单位名称(盖章):统一社会信用代码:口口 口口 口口 口口 口口通讯地址:市(县)镇(街道)详细地址邮编:联系人:电话:职工总人数:其中生产工人总数:外委人员数 接触有毒有害作业人数:一经济类型:1 .内资企业:口国有企业 集体企业 口股份合作企业联营企业:口国有联营企业 口集体联营企业口国有与集体联营企业 其他联营企业有限责任公司:口国有独资公司口其他有限责任公司口股份有限公司私营企业:口私营独资企业 口私营合伙企业 口私营有限责任公司 口私营股份有限公 司口其他企业2 .港、澳、台商投资企业:口合资经营企业 口合作经营企业 口港、澳、台商独资经营 企业 口港、澳、台商投资
2、股份有限公司 其他港、澳、台商投资企业3 .外商投资企业:口中外合资经营企业 口中外合作经营企业 外资企业 口外商投 资股份有限公司口其他外商投资企业二 行业:行业分类: ;跟据:国民经济行业分类(GB/T 4754-2017)附表 1的中类和小类填写,例如:0810铁矿采选。三、企业规模:行业名称指标名称计量单位口大型口中型口小型口微型工业*从业人员(X)营业收入(Y)人万元XIOOOY240000300WXV10002000Y4000020WXV300300Y2000X20Y300注:1、大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限,否则下划一档;微型企业只须 满足所列指标中的一项即可。2
3、、其他行业企业规模参照关于印发统计上大中小微型企业划分办法(2017)的通知 (国统字(2017) 213号)附表要求判定。职业健康检查报告书()职检字第(年度-)号共 页第页用人单位:地址:联系电话:体检日期:年月 日体检地点:体检类别:口上岗前口在岗期间口离岗时应检人数:受检人数:职业病危害因素:体检项目:体检与评价依据:GBZ188职业健康监护技术规范和*诊断标准体检结论与处理意见/医学建议:本次职业健康检查发现:疑似职业病 人,职业禁忌证 人,需要复查人员 人。详见附表:表1、疑似职业病和职业禁忌证人员名单姓 名性 别年龄接害 工龄工种接触职业病危 害因素名称异常指标处理 意见医学 建
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