食品经营许可证申请表(DOC30页)147747.docx
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1、NO: 1-1食食品经营许许可证申申请书经营者名称称(盖章或或签字):申请日期: 年 月 日敬 告1、申请人人应当了解解相关的法法律、法规规,并确知知其享有的的权利和应应承担的义义务。2、申请人人应当如实实向许可机机关提交有有关材料和和反映真实实情况,并并对申请材材料的真实实性、有效效性、合法法性负责。3、提交的的申请材料料、证件复复印件应当当是原件,如如需提供复复印件的,应应当在复印印件上注明明与“原件件一致”,并并由申请人人或者指定定代表(委委托代理人人)签字(盖盖章)。4、提交的的申请材料料、证件复复印件应当当使用A44纸。5、填写申申请书应当当字迹工整整,使用蓝蓝、黑色钢钢笔或签字字笔
2、,或者者打印,但但签字必须须由本人书书写,不得得打印。6、在申请请许可过程程中,申请请人应当认认真阅读申申请书的内内容。湖南省食品品药品监督督管理局制制填报说明1. 经营者名称称按照登记记管理部门门发放的登登记证书上上的名称填填写。企业业、个体户户工商户、农农民专业合合作社与营营业执照上上标注的名名称一致;机关、事事业单位与与机关或事事业单位法法人登记证证上标注的的名称一致致;社会团团体、民办办非企业单单位与社会会团体登记记证或民办办非企业单单位登记证证上标注的的一致。2. 社会信用代代码(身份份证号码),有有社会信用用代码的申申请人,参参照登记管管理部门发发放的登记记证书填写写社会信用用代码
3、;无无社会信用用代码的申申请人,填填写组织机机构代码;个体工商商户填写身身份证件号号码。3. 本申请书内内所称法定定代表人(负负责人)包包括:企业法人人的法定代代表人;个人独资资企业的投投资人;分支机构构的负责人人;合伙企业业的执行事事务合伙人人(委派代代表);个体工商商户业主;农民专业业合作社的的法定代表表人;p机关和事事业单位,社社会团体、民民办非企业业单位等单单位负责人人。4. 住所、经营营场所填写写时要明确确到门牌号号、房间号号;如无门门牌号或房房间号,要要明确参照照物。住所所应与营业业执照或登登记注册证证上标注的的地址一致致。5. 申请人自主主选择主体体业态和经经营项目,并并在中打。
4、可同时时申请多种种经营项目目,根据主主要经营项项目选择主主体业务,主主体业务只只能选择一一种。6. 本申请书内内所称食品品安全管理理人员是指指企业内部部专职或兼兼职的食品品质量安全全负责人。附申报资料料资料名称1. 食食品经营许许可证申申请书。2. 营业业执照或者者其他主体体资格证明明文件复印印件。3. 营业业场所与营营业执照或或其他登记记证书上的的地址不一一致的,应应当提交经经营场所使使用证明;在经营场场所外设置置仓库的,需需提供仓库库地址、面面积、设备备设施、储储存条件等等说明文件件,以及仓仓库使用证证明;租用用仓库的,还还应当提供供租赁合同同和出租人人的营业执执照或身份份证复印件件。4.
5、 食品品经营场所所具体方位位图,以及及与食品经经营相适应应的主要设设备设施布布局、流程程图等文件件。5. 食品品安全管理理制度文本本。6. 省食食品药品监监督管理局局认可的法法人代表人人(负责人人)、食品品安全管理理人员资质质证明或培培训合格证证明,接触触直接入口口视频的从从业人员健健康证明。7. 利用用自动售货货设备从事事食品销售售和饮料制制售的,应应当提交自自动售货设设备的产品品合格证明明、具体放放置地点,食食品经营许许可证、经经营者联系系方式、食食品安全管管理人员姓姓名及联系系方式、以以及设备清清洗消毒等等维护记录录的公示方方法等材料料;8. 申请请销售散装装熟食和散散装酒的,应应当提交
6、与与挂钩生产产单位或供供应商的合合作协议(合合同),以以及生产单单位的食食品生产许许可证或或其他食品品生产资质质合法证明明文件的复复印件。9. 在餐餐饮服务中中提供自酿酿酒的经营营者,应提提供具有资资质的食品品安全第三三方检测机机构出具的的对成品安安全性的检检验合格报报告;10. 申申请人委托托他人办理理食品经营营许可申请请的,代理理人应当提提交授权委委托书以及及代理人的的身份证明明文件。食品经营营许可证申申请表经营者名称称法定代表人人(负责人)社会信用代代码(身份证号号码)住 所经营场所经营场所面面积经营场所使使用方式自有 租赁 其他仓库地址(如有)仓库面积经营场所使使用方式自有 租赁 其他
7、经营方式(限食品经经营着填写写)批发 零售 批发兼零零售主体业态食品销售售经营 餐饮服务务经营者 单位食食堂备注:1、是是否含网络络经营:是,否否;如开展展,是否有有实体门店店;是,否;如开开展,填写写网店地址址 ,并上上传网店截截图。2、中央厨厨房:有有,无。3、用餐配配送单位:是,否。4、利用自自动售货设设备从事食食品销售:是,否。5、利用自自动售货设设备从事饮饮品制售:是,否。6、如主体体业态为单单位食堂,是是否为职业业学校、普普通中等学学校、小学学、特殊教教育学校、托托幼机构:是,否。经营业态食 品销售者 商场超超市 便利店店 食杂店店 食品贸易易商 其他餐 饮服务者特大型餐餐饮(经营
8、营面积33000)大型餐饮饮(5000经营面积积30000)中型餐饮饮(1500经营面积积5000)小型餐饮饮(经营面面积1550)单 位食 堂学校食堂堂 托幼机构构食堂 养老老机构食堂堂 职工食堂堂工地食堂堂 其他经营项目1、预包包装食品销销售 预包装食食品(含冷冷藏冷冻食食品)销售售 预包装食食品(不含含冷藏冷冻冻食品)销销售 预包装食食品(含酒酒类)销售售预包装食食品(不含含酒类)销销售2、散装装食品销售售 散装食品品(含冷藏藏冷冻食品品)销售 散装食品品(不含冷冷藏冷冻食食品)销售售 散装食品品(含酒类类)销售 散装食品品(不含酒酒类)销售售3、特殊殊食品销售售 保健食食品销售 特殊医
9、医学用途配配方食品销销售 婴幼儿儿配方乳粉粉销售 其他婴婴幼儿配方方食品销售售4、其他他类食品销销售5、热食食类食品销销售6、冷食食类食品销销售7、生食食类食品销销售8、糕点点类食品销销售 糕点类食食品(含裱裱花蛋糕)销销售 糕点类食食品(不含含裱花蛋糕糕)销售9、自制制饮品制售售 自制饮品品(含饮料料现榨)制制售 自制饮品品(不含饮饮料现榨)制制售10、其其他类食品品制售备注:如申申请散装食食品销售,是是否含散装装熟食销售售:是,否; 如申请请自制饮品品制售,是是否含自酿酿就销售:是,否。申请副本数数(份) 份有效期(年年) 年经济性质内资企业业 外外资企业 港澳澳台资企业业 个个体工商户户
10、农民专业业合作社 机关关企事业单单位 其他职工人数 人应体检人数数 人邮政编码4228000E-maiil 申请请人承诺,本本申请书中中所填内容容及所附资资料均真实实、合法、有有效,复印印文本均与与原件一致致。如有不不实之处,本本人(单位位)愿负相相应的法律律责任,并并承担由此此产生的一一切后果。 申请请人签字(盖盖章): 委托代理理人签字: 年 月 日 年 月 日法定代表人人(负责人人)情况登登记表姓 名性别民族职务户籍登记住住址证件类型证件号固定电话移动电话备注:食品品经营单位位法定代表表人(负责责人)应当当履行以下下承诺(声声明),并并签字加盖盖单位公章章。法定代表人人(负责人人)承诺(
11、声声明):本人向许可可机关郑重重承诺(声声明):本本人不存在在中华人人民共和国国食品安全全法第一一百三十五五条,国家家食品药品品监督管理理总局食食品许可管管理办法第第四十六条条、第四十十七条所列列的食品行行业禁业情情形。同时时,本单位位将严格遵遵守中华华人民共和和国食品安安全法的的规定。谨此承诺,本本表所填内内容不含虚虚假成份,现现亲笔签字字(盖章)确确认。 法定定代表人(负负责人)签签字(盖章章): 年 月 日(身份证粘粘贴处)食品安全管管理人员、食食品安全专专业技术人人员情况登登记表姓名性别民族户籍登记住住址 证件类证件号职务联系电话任免单位备注:食品品经营单位位食品安全全管理人员员应当履
12、行行以下承诺诺(声明),并并签字加盖盖单位公章章。食品安全管管理人员承承诺(声明明):本人向许可可机关郑重重承诺(声声明):本本人不存在在中华人人民共和国国食品安全全法第一一百三十五五条,国家家食品药品品监督管理理总局食食品许可管管理办法第第四十六条条、第四十十七条所列列的食品行行业禁业情情形。同时时,本单位位将严格遵遵守中华华人民共和和国食品安安全法的的规定。谨此承诺,本本表所填内内容不含虚虚假成份,现现亲笔签字字(盖章)确确认。 签签字(盖章章): 年月日从业人员情情况登记表表序号姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号工种职务联系电话任免单位健康证编号号健康证发证证单位单位食品安全设设施
13、设备登登记表序号号设备名称数量位置备注申请人保证证:本申请请书中所填填内容及所所附资料均均真实、合合法。如有有不实之处处,本人(单单位)愿负负相应的法法律责任,并并承担由此此产生的一一切后果。申请人(签签名): 法定代表表人(负责责人)(签签名):年 月 日 年年 月 日1-2 食品经经营许可证证申请审审核意见表表经营者名称称法定代表人人(负责人)社会信用代代码(身份证号号码)住 所经营场所仓库地址(如如有)主体业务经营项目是否单位听 证证 是 否听证单位日 期期听证结论是否现场 是 否现场核查核 查日 期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签签字: 年 月 日审查意见审查人员签签字: 年
14、月 日核准意见审查人员签签字:年 月月 日审批人员签签字:年 月月 日日常监督管理机构日常监管管理人员备注房屋租赁合合同出租人(甲甲方) 承租人人(乙方): 联系地址: 联系地址址:联系电话: 联联系电话:根据中华华人民共和和国合同法法及相关关法律规定定,甲方双双方经平等等协商,就就租赁事宜宜签订本合合同。第一条房房屋坐落地地址出租方出租租的商铺坐坐落地址: ,建筑面积积 平平方米。第二条租租赁期限租期 年,自 年 月 日起起至 年 月 日止。第三条租租金1、每年租租金为人民民币 元整( 元)2、必须按按照约定向向出租方缴缴纳租金。不不得无故拖拖欠租金第四条租租赁期间房房屋修缮出租方将房房屋交
15、给承承租方后,承承租方的装装修及修缮缮,出租方方概不负责责。如承租租方不再使使用出租方方的门市后后,承租方方不得破坏坏已装修部部分及房屋屋架构。租租赁期间甲甲方可自由由出入租赁赁地点,甲甲方因要途途经租赁地地故要保证证乙方货物物的安全,由由此造成货货物的损失失由甲方全全面负责第五条各各项费用的的缴纳1、水电费费:由承租租方自行缴缴纳,费用由承承租方承担担,直至合合同期满。2、维修费费:租赁期期间,由承承租方导致致租赁房屋屋的内部设设施损毁,由由承租方负负责。3、使用该该房屋进行行商业活动动产生的其其它各项费费用均由承承租方缴纳纳,其中包包括承租方方自已申请请安装电话话、宽带、有有线电视等等设备
16、的费费用。第六条违违约金和违违约责任1、若出租租方在承租租方没有违违反本合同同的情况下下提前解除除合同或租租给他人,视视为出租方方违约,负负责赔偿违违约金。2、若承租租方在出租租方没有违违反本合同同的情况下下提前解除除合同,视视为承租方方违约,承承租方负责责赔偿违约约金。第七条续续租1、出租方方若要求在在租赁期满满后停止租租赁该处商商铺的,应应当在租赁赁期满前11个月书面通通知租赁方方,如出租租方同意续续租的,双双方应当重重新订立租租赁合同。2、租赁期期满承租方方如无违约约行为的,则则享有同等等条件下对对商铺的优优先租赁权权。第八条合合同终止1、本合同同期限届满满,双方不不再续签合合同的;2、
17、双方通通过书面协协议解除本本合同;3、因不可可抗力致使使合同目的的不能实现现的;4、在委托托期限届满满之前,当当事人一方方明确表示示或以自己己的行为表表明不履行行合同主要要义务的;5、当事人人一方迟延延履行合同同主要义务务,经催告告后在合理理期限内仍仍未履行;6、当事人人有其他违违约或违法法行为致使使合同目的的不能实现现的;第九条免免责条件若租赁房屋屋因不可抗抗力的自然然灾害导致致损毁或造造成承租人人损失的,双双方互不承承担责任。租租赁期间,若若承租方因因不可抗力力的自然灾灾害导致不不能使用租租赁房屋,承承租方需立立即书面通通知出租方方。第十条争争议处理方方式1、本合同同受中华人人民共和国国法
18、律管辖辖并按其进进行解释。2、本合同同在履行过过程中发生生的争议,由由双方当事事人协商解解决,也可可由有关部部门调解;协商或调调解不成的的,依法向向人民法院院起诉。第十一条解释本合同的理理解与解释释应依据合合同目的和和文本原义义进行,本本合同的标标题仅是为为了阅读方方便而设,不不应影响本本合同的解解释。第十二条补充与附附件本合同未尽尽事宜,依依照有关法法律、法规规执行,法法律、法规规未作规定定的,双方方可以达成成书面补充充合同。本本合同的附附件和补充充合同均为为本合同不不可分割的的组成部分分,与本合合同具有同同等的法律律效力。第十三条合同效力力本合同自双双方签字之之日起生效效,本合同同一式两份
19、份,双方各各持一份。出租方(签签字):_ 承租租方(签字字/盖章):_年_月_日 _年_月_日食品流通安安全承诺书书为了认真贯贯彻执行食食品安全法法,确保保广大人民民群众消费费安全,避避免食品质质量安全事事故的发生生,我作为为食品安全全的第一责责任人,特特郑重承诺诺如一、本人保保证申请办办理食品品流通许可可证所提提供的全部部材料真实实有效,如如有虚假愿愿承担一切切法律责任任。二、严格遵遵守中华华人民共和和国食品安安全法、中中华人民共共和国食品品安全法实实施条例及及其他法律律法规的要要求,从事事食品经营营活动,遵遵守法律法法规所规定定的责任和和义务,主主动接受社社会监督,对对社会和公公众负责,做
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