某医院十八项医疗核心制度汇编(DOCX 49)14044.docx
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1、武汉六七二中西医结合医院十八项医疗核心制度一、首诊医医师负责责制度二、三级医医师查房房制度三、会诊制制度四、分级护护理制度度五、值班和和交接班班制度六、疑难病病例讨论论制度七、急危重重患者抢抢救制度度八、术前讨讨论制度度九、死亡病病例讨论论制度十、查对制制度十一、手术术安全核核查制度度十二、手术术分级分分类管理理制度十三、新技技术和新新项目准准入制度度十四、危急急值报告告制度十五、病历历书写与与管理制制度十六、抗菌菌药物分分级管理理制度十七、临床床用血审审核制度度十八、信息息安全管管理制度度首诊负责制制度一、第一次次接诊的的医师或或科室为为首诊医医师和首首诊科室室,首诊诊医师对对患者的的检查、
2、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责。二、首诊医医师必须须详细询询问病史史,进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理,并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见;对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时,应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。三、首诊医医师下班班前,应应将患者者移交接接班医师师,把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚,并认认真做好好交接班班记录。四、对急、危危、重患患者,首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病,应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院
3、主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者,首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送;如接诊诊医院条条件所限限,需转转院者,首首诊医师师应与所所转医院院联系安安排后再再予转院院。五、首诊医医师在处处理患者者,特别别是急、危危、重患患者时,有有组织相相关人员员会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权,任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。三级医师查查房制度度查房实行正正(副)主主任医师师、主治治医师、住住院医师师三级查查房。危危重者入入院后当当天要有有上级医医师查房房;夜间间病重者者入院后后,次日日要有上上级医师师查房记记录,二二级
4、医师师书写三三级医师师查房记记录,一一级医师师书写二二级医师师查房记记录,查查房前各各级医师师对需要要进行讨讨论诊断断和治疗疗的病例例,事前前应查阅阅有关文文献资料料,作好好充分准准备,以以提高查查房质量量。1.三级医医师查房房规定(1)每周周查房11-2次次,应由由二级医医师、住住院医师师、进修修医师、护护士长和和有关人人员参加加。(2)解决决疑难病病例,审审查新入入院及危危重病人人的诊疗疗计划,决决定大手手术及特特殊检查查,新的的治疗方方案及参参加全科科会诊。(3)抽查查医嘱、病病历(特特别检查查是哪级级医师查查房,记记录书写写的质量量)、护护理质量量、发现现缺陷、纠纠正错误误、指导导实践
5、、不不断提高高医疗水水平。(4)利用用典型、特特殊病例例,进行行教学查查房,以以提高教教学水平平。(5)听取取医师、护护士对医医疗护理理工作及及管理方方面的意意见,提提出解决决问题的的办法或或建议,以以提高管管理水平平。2.二级医医师查房房规定(1)一般般患者每每周查房房3次,一一般患者者入院后后,二级级医师首首次查房房不得超超过488小时。应应有本病病房住院院医师、进进修医师师、实习习医师、责责任护士士参加。(2)对所所管病人人分组进进行系统统查房,确确定诊断断及治疗疗方案、手手术方式式、检查查措施,了了解病情情变化以以及疗效效判定。行处理措施施,必要要时进行行晚查房房。(4)对新新入院病病
6、人,如如一周后后仍诊断断不明或或治疗效效果不好好的病例例,应进进行重点点检查与与讨论,查查明原因因。(5)疑难难危急病病例或特特殊病例例,应及及时向科科主任汇汇报并安安排上级级医师查查房。(6)对常常见病、多多发病和和其他典典型病例例进行每每周一次次的教学学查房,结结合实际际,系统统讲解,不不断提高高下级医医师的业业务水平平。(7)负责责修改和和指导一一级医师师书写的的各种医医疗记录录,以提提高书写写水平。检检查病历历、各项项医疗记记录、诊诊疗进度度及医嘱嘱执行情情况、治治疗效果果,发现现问题,纠纠正错误误。(8)检查查指导住住院医师师工作,避避免和杜杜绝医疗疗差错事事故的发发生,签签发会诊诊
7、,特殊殊检查申申请单,审审查特殊殊药品处处方及病病历首页页并签字字。(9)协助助科主任任决定病病人的入入院、转转科、转转院问题题。(10)注注意倾听听医护人人员和病病人对医医疗、护护理、生生活饮食食、医院院管理各各方面意意见,协协助护士士长搞好好病房管管理。3.一级医医师查房房规定(1)对所所管的病病人每日日至少查查房2次,早早晚查房房一次,上上午、下下午下班班前各巡巡视一次次,危重重病人和和新入院院病人及及手术病病人重点点查房并并增加巡巡视次数数,发现现新的病病情变化化及时处处理。(2)对危危急、疑疑难的新新入院病病例和特特殊病例例及时向向上级医医师汇报报。(3)及时时修改被被带教医医师书写
8、写的病历历和各种种医疗记记录、医医疗文件件等。(4)向实实习医师师讲授诊诊断要点点、体检检方法、治治疗原则则、疗效效判定、诊诊疗操(5)检查查当日医医瞩执行行情况?病人食及及生活情情况,并并主动征征求病员员对医疗疗、护理理和管理理方面的的意见。(6)作好好上级医医师查房房的各项项准备工工作,介介绍病情情或报告告病历。会诊制度会诊制度,是是为了加加强各科科室间的的医疗协协作,提提高医疗疗质量,确确保医疗疗安全;在临床床工作中中,凡遇遇疑难、危危重病例例或诊断断不明确确、疑与与其它学学科有关关的病例例,须及及时申请请会诊。1.会诊医医师须做做到:(1)详细细阅读病病历,了了解患者者的病情情,亲自自
9、诊察患患者,补补充、完完善必要要的检查查;(2)会诊诊医师须须详细记记录会诊诊意见,提提出具体体诊疗意意见并开开出本科科医嘱,会会诊记录录包括会会诊意见见和建议议、会诊诊医师的的科室、会会诊时间间及会诊诊医师签签名等;(3)必须须充分尊尊重病人人的知情情权,对对患者需需要自费费或部分分自费的的药物或或医用材材料以及及特殊用用法须在在会诊意意见记录录中注明明,并告告知患者者和患者者授权代代理人履履行签字字手续;(4)对疑疑难病例例、诊断断不明确确或处理理有困难难时,须须及时请请本科上上级医师师协助会会诊;(5)会诊诊过程中中要严格格执行诊诊疗规范范;(6)严禁禁会诊医医师不亲亲自查看看病人电电话
10、会诊诊。2.院内会会诊:分分为科内内会诊、科科间会诊诊(包括括门诊会会诊与病病房会诊诊(普通通)、急急诊会诊诊、全院院会诊、清清院外会会诊、远远程会诊诊。(1)科内内会诊:对本科科内较疑疑难或对对科研、教教学有意意义的所所有病例例,都可可由主治治医师主主动提出出,主任任医师或或科主任任召集本本科有关关医务及及技术人人员参报告病例并并分析诊诊疗情况况,同时时准确,完完整地做做好会诊诊记录。(2)科间间会诊:门诊会会诊:根根据病情情,若需需要他科科会诊或或转专科科门诊者者,经治治医师必必须在门门诊病历历上记录录患者的的病史及及体征,初初步诊断断,会诊诊目的等等。会诊诊医师应应将会诊诊意见详详细记录
11、录在门诊诊病历上上,并同同时签署署全名;属本科科疾病由由会诊医医师处理理,不属属于本科科病人可可回转给给邀请科科室或再再请其他他有关科科室会诊诊。病房房会诊(普普通):邀请会会诊科室室必须严严格掌握握会诊指指征,申申请科室室必须提提供简要要病史、体体查、必必要的辅辅助检查查结果,以以明确会会诊目的的及要求求,在会会诊时必必须由经经治医师师陪同进进行,以以便随时时介绍病病情,听听取会诊诊意见,共共同研究究治疗方方案,同同时表示示对被邀邀请医师师的尊敬敬。被邀邀请会诊诊科室按按申请科科的要求求,指定定有一定定临床经经验,对对科专业业理论及及技术操操作有一一定能力力,工作作责任心心强,态态度认真真的
12、主治治医师或或副主任任医师(或或高年资资总住院院医师)根根据病情情在488小时内内完成会会诊,为为保证会会诊质量量,以达达预期会会诊目的的及医疗疗安全,科科室不得得派住院院医师承承担会诊诊任务(急急会诊例例外)。会会诊医师师应本着着对病人人完全负负责的精精神和实实事求是是的科学学态度认认真会诊诊并进行行随访,如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例,立即即请上级级医师协协助会诊诊,尽快快提出具具体意见见,并写写会诊记记录。对对待病人人不得敷敷衍了事事,更不不允许推推诿扯皮皮延误治治疗。(3)急诊诊会诊:对本科科难以处处理急需需其他科科室协助助诊治的的急、危危、重症症的病人人,由经经治医师师或主治治
13、医师提提出急会会诊申请请,并同同时上报报本科室室上级医医师,并并在申请请单上注注明“急”字。在在特殊情情况下,可可电话邀邀请。会会诊医师师应记录录到分钟钟。如遇遇疑难问问题或病病情复杂杂病例?应立即即请上级级医师协协助会诊诊,以及及时做出出诊治意意见。申申请医师师必须在在场,配配合会诊诊及抢救救工作。(4)院内内大会诊诊:对危、EE症及疑疑难病例例、特殊殊病例需需院内大大会诊的的?科室向向医务部部捉山申申请,医医务部负负责J知专家家和主持持讨论?科室负负责将病病历摘要要送达参参加会诊诊讨论的的专家;邀请会会诊科室室的主任任或副主主任须参参加会诊诊讨论。分级护理制制度住院病人由由医师根根据病情情
14、决定护护理等级级并下达达医嘱,分分为、级护理理及特别别护理四四种。一、特别护护理(一)病情情依据:1.病情危危重、随随时需要要抢救和和监护的的病人。2.病情复复杂的大大手术或或新开展展的大手手术,如如脏器移移植等。3.各种严严重外伤伤、大面面积烧伤伤。(二)护理理要求:1.严密观观察患者者病情变变化,监监测生命命体征。2.根据医医嘱,正正确实施施治疗、给给药措施施。3.根据医医嘱,准准确测量量出入量量。4.根据患患者病情情,正确确实施基基础护理理和专科科护理,如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等,实实施安全全措施。5.保持患患者的舒舒适和功功能体位位。6.实施床床旁交接接。
15、二、一一级护理理(一)病情情依据:1.重病、病病危、各各种大手手术后及及需要绝绝对卧床床休息、生生活不能能自理者者。2.各种内内出血或或外伤、高高烧、昏昏迷、肝肝肾功能能衰竭、休休克及极极度衰弱弱者。3.瘫痪、惊惊厥、子子痫、早早产婴、癌癌症治疗疗期。(二)护理理要求:1.每小时时巡视患患者,观观察患者者病情变变化,3.根据医医嘱,正正确实施施治疗、给给药措施施。4.根据患患者病情情,正确确实施基基础护理理和专科科护理,如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等,实实施安全全措施。5.提供护护理相关关的健康康指导。三三、二级级护理(一)病情情依据:1.病重期期急性症症状消失失,特
16、殊殊复杂手手术及大大手术后后病情稳稳定及行行骨牵引引,卧石石膏床仍仍需卧床床休息,生生活不能能自理者者。2.年老体体弱或慢慢性病不不宜过多多活动者者。3.一般手手术后或或轻型先先兆子痫痫等。(二)护理理要求:1.每2小小时巡视视患者,观观察患者者病情变变化,2.根据患患者病情情,测量量生命体体征。3.根据医医嘱,正正确实施施治疗、给给药措施施。4.根据患患者病情情,正确确实施护护理措施施和安全全措施。5.提供护护理相关关的健康康指导。四四、三级级护理(一)病情情依据:1.轻症、一一般慢性性病、手手术前检检查准备备阶段、正正常孕妇妇等。2.各种疾疾病术后后恢复期期或即将将出院的的病人。3.可以下
17、下床活动动,生活活可以自自理。(二)护理理要求:1.每3小小时巡视视患者,观观察患者者病情变变化,2.根据患患者病情情,测量量生命体体征。4.提供护护理相关关的健康康指导。医师值班和和交接班班制度1.各科在在非办公公时间及及节假日日,须设设有值班班医师,可可根据科科室大小小和床位位多少,单单独或联联合值班班。2.值班医医师每日日在下班班前到科科室,接接受各级级医师交交办的医医疗工作作,交接接班时,应应巡视病病房,对对危重病病人应做做好床旁旁交接。3.各科医医师在下下班前应应将新入入院病人人情况,危危重病人人的病情情及处理理事项,手手术病人人情况及及需要特特殊观察察的患者者情况记记入交班班本,并
18、并做好口口头交班班工作。4.值班医医师负责责各项临临时性医医疗工作作和病人人病情变变化的临临时处理理,对急急诊入院院的病人人及时检检查,书书写病历历,给予予必要的的医疗处处理,参参加急诊诊手术。5.值班医医师遇有有疑难问问题时,应应及时请请示上级级医师。6.值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿,不不得擅自自离开,护护理人员员邀请查查看病人人时,应应立即前前往巡视视。如因因公必须须离开时时,必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方式。7.值班医医师在每每日病房房交接班班晨会上上,应将将病人情情况重点点向主治治医师和和病房全全体工作作人员报报告,并并向经治治医师交交清危重重病人情情况及尚尚待处理理
19、的工作作。8.值班医医师每日日需要填填写交接接班记录录,重点点记录危危重患者者的病情情和治疗疗措施,以以及新入入院病人人情况、急急诊入院院病人检检查及处处理,手手术病人人情况,死死亡病人人抢救和和交班医医生交班班的所有有事项。9.药房、检检验科、放放射科、超超声科、心心电学科科等科室室,须根根据情况况安排好好值班,坚坚守岗位位,保证证临床医医疗工作作的顺利利进行,并并做好记记录。疑难病例讨讨论制度度疑难病例:入院二二周诊断断不明确确;住院院期间实实验室或或其他辅辅助检查查有重要要发现,将将导致诊诊断、治治疗的变变更;治治疗效果果不佳;院内感感染者;疑难重重大手术术。重危病例:病情危危重或病病情
20、突然然发生变变化者。1.科室进进行讨论论,讨论论会由科科主任或或副主任任主持,病病区医师师均参加加。2.讨论前前,主管管的住院院医师或或进修医医师负责责收集病病例资料料,住院院医师汇汇报病史史,介绍绍病情和和诊疗过过程;主主治医师师应补充充汇报病病史、分分析病情情、提出出讨论目目的及观观点;主主任医师师、副主主任医师师结合诊诊疗规范范、国内内外资料料分析制制定诊治治措施。3.如科室室讨论后后诊断仍仍不明确确,需将将患者病病情报告告医务部部,由医务务部根据据具体情情况组织织全院进进行讨论论。4.全院讨讨论时,患患者所在在科室将将患者病病情摘要要送至拟拟参加讨讨论的相相关科室室专家和和医务部部,医
21、务部部负责通通知并组组织讨论论。5.认真进进行讨论论,尽早早明确诊诊断,修修订治疗疗方案。讨讨论经过过由经治治医师记记录整理理,经主主任医师师(副主主任医师师)或主主治医师师审查后后,分别别记入病病程记录录和疑难难危重讨讨论记录录本。急危重患者者抢救制制度1.急危重重患者的的抢救工工作,一一般由科科主任或或正(副副)主任任医师负负责组织织并主持持抢救工工作。科科主任或或正(副副)主任任医师不不在时,由由职称最最高的医医师主持持抢救工工作,但但必须及及时通知知科主任任或正(副副)主任任医师,特特殊病人人或需多多学科协协同抢救救的病人人,应及及时报告告医务部部、护理理部和主主管院长长,以便便组织有
22、有关科室室共同进进行抢救救工作。2.对急危危重患者者严格执执行首诊诊负责制制,不得得以任何何借口推推迟抢救救,必须须全力以以赴,分分秒必争争,各种种记录及及时全面面,对有有他科病病情由主主诊科负负责邀请请有关科科室参加加抢救。3.参加危危重患者者抢救的的医护人人员必须须明确分分工,紧紧密合作作,各司司其职,坚坚守岗位位,要无无条件服服从主持持抢救人人员的指指挥及医医嘱,但但对抢救救病人有有益的建建议,可可提请主主持抢救救人员认认定后用用于抢救救病人。4.参加抢抢救工作作的护理理人员应应在护士士长领导导下,执执行主持持抢救人人员的医医嘱,并并严密观观察病情情变化,随随时将医医嘱执行行情况和和病情
23、变变化报告告主持抢抢救者;执行口口头医嘱嘱时应复复颂一遍遍,并与与医师核核对药品品后执行行,防止止发生差差错事故故。5.严格执执行交接接班制度度和查对对制度,各各班应有有专人负负责,对对病情抢抢救经过过及各种种用药要要详细交交班,所所用药品品的空安安培经二二人核对对方可离离开,各各种抢救救药品,器器械用后后应及时时清理,清清毒,补补充,物物归原处处,以备备再用。6.需多学学科协作作抢救的的危重患患者,原原则上由由医务部部或医疗疗副院长长等组织织抢救工工作,并并指定主主持抢救救人员、参参加多学学科抢救救病人的的各科医医师应运运7.病危、病病重病人人要填写写病危通通知单,一一式两份份,一份份放入病
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