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1、2021湖州市医疗保障工作要点2021 年湖州市医疗保障工作要点 2021 年是全面建成小康社会的收官之年,是医保工作全面推进、深化改革之年。今年全市医疗保障工作的指导思想是:以新时代中国特色社会思想为指导,深入学习贯彻党的十九届四中全会、省市委全会和国家、省医保工作会议精神,以增强参保群众获得感、幸福感和安全感为追求,以创新医保治理为主线,深化改革,完善制度,提升服务,防范风险,夯实基础,全面推进“六个医保”建设,积极 争创国家医保基金监管方式创新试点示范,奋力争当市域医保治理 现代化排头兵,努力开创新时代医疗保障工作高质量可持续发展新局面,为湖州决胜高水平全面建成小康社会作出更大贡献。围绕
2、这一指导思想,主要是实现“六大目标”:一是市域政策真统一,着力做实基本医疗保障制度统一; 二是参保扩面全覆盖,本市户籍基本医疗保险参保率保持在 99.6以上; 三是医保改革见绩效,打好医保改革组合拳,全面实施多元复合支付方式改革,住院 DRGs 点数法病组入组率达到90以上; 四是经办服务一体化,全市医保经办实现信息系统、经办流程、服务标准“三统一”,“网上办”“掌上办”受理率达到 80以上,全面实现长三角全域异地就医直接结算; 五是医疗救助无遗漏,精准推进医保扶贫,医疗救助政策落实率达到 100; 六是基金监管当示范,系统推进医保基金治理,定点医药机构现场检查覆盖率达到 100,力争医保基金
3、支出增幅控制在 10以内,为全省乃至全国医保治理提供湖州样板。主要任务是:打造五大体系,强化一个保障。一、统筹完善医保政策制度,打造更公平的政策制度体系 围绕全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次、高水平医疗保障体系,坚持“稳为先、保为本、统为要”,梳理优化医保政策制度,做到更公平、更可持续。统一市域基本医保制度,在职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险基本政策制度纵向总体统一的基础上,依托高校力量,制定出台湖州市职工基本医疗保险管理办法,清理规范各统筹区存在的地方性特殊政策,实现市域基本医保政策的完全统一;加大城乡居民基本医疗保险政策执行力度,确保政策落实真正到位。加大大
4、病保险保障力度,根据上级总体部署,适时提高大病保险筹资标准和待遇水平,探索将部分重大疾病治疗必需的诊疗项目纳入大病保险支付范围。全面落实医疗救助工作,建立健全医疗救助定期督查、定期通报制度,确保第一时间将符合条件的新增困难人员纳入救助体系,全面实现“两个 100”,坚决打赢医保扶贫攻坚战。加强与民政部门的协同,实现系统自动比对、动态救助和即时结报,确保一个不漏。编制“十四五”医保改革发展规划,编制湖州市医疗保障工作“十四五”改革发展规划,明确发展目标、基本原则、指标体系、重要任务、配套措施,绘就“十四五”期间医保事业改革发展蓝图。二、全面推进国家医保基金监管方式创新试点,打造更严密的医保监管体
5、系 坚持头管理、过程监控、末端严打、综合施策,深入推进国家医保基金监管方式创新试点示范工作,努力为医保治理提供湖州实践、湖州经验。突出重点领域,坚决依法严治,深入实施基金监管三年行动计划,突出医保违规行为易发、多发领域,利用各类途径收集有效线索,整合全系统医保监管力量开展交叉执法、异地执法,深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理,依法实施严厉打击;组织开展打击欺诈骗保集中宣传,形成依法严打的强烈震慑。深化大数据运用,实现智慧常治,改造提升做优大数据分析p 等智慧监管系统,做到全覆盖、真落地,建立线上信息分析p 提醒、线下落地严打的“智慧+监管”模式;按照标本兼治、关口前移要求,细化完善
6、审核结算标准规范,加大医保支付环节费用审核力度;深化“信易管”项目,形成跨部门、跨领域的失信联合惩戒机制。打造医保反欺诈中心,推进各方共治,以医保反欺诈中心为主载体,整合多部门力量,完善联合监管机制,真正形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局;发挥杭嘉湖绍区域协同治理联盟在加强异地就医监管、信用体系建设、数据互通共享等方面的优势;建立医保基金第三方大数据分析p 和协查服务机制,积极引入第三方力量,发挥专业技术支撑作用,建立健全数据筛查等合作机制;加强医疗保障“五库”建设,探索与高校联合创建医保治理大数据中心,打造医保治理的综合智库;支持德清开展公立医疗机构违反医保基金监管规定追责问责
7、机制建设试点,支持长兴开展医保基金监管引入第三方协查试点。建立医保协会,加强行业自治,加强医保行业协会建设,组织教育培训活动,开展行业自查自纠,充分发挥行业组织自我服务、自我管理、自我监督职能;聘请一批义务监督员,形成医保反欺诈的社会合力。三、持续深化“最多跑一次”改革,打造更便捷的服务体系 紧盯打造医保服务最便捷地市的目标,抓深抓细抓实“最多跑一次”改革,为群众提供更加优质满意的服务。统一服务标准,做深“跑改”基础,结合“最多跑一次”改革要求,推进医疗保障服务标准化建设;根据拟出台的湖州市职工基本医疗保险管理办法,制定业务经办全要素全市统一的经办服务标准。提升基层经办能力,做实“医保 15分
8、钟服务圈”,全面梳理下沉事项,即办事项授权基层开展事项即办,真正实现经办事项下沉;加强基层经办网点工作人员的业务培训,提升基层经办能力,实现“就近办”。优化网办、掌办、自助办体验,做优自助办理服务,探索以办事群众为中心的业务经办流程改造,优化界面、简化环节、加大推广力度,切实提升网办、掌办、自助办的经办落实率。深入推进异地联网工程,做细异地就医服务,启动与安徽省门诊异地直接刷卡结算工作,实现长三角地区门诊就医医保直接刷卡结算全覆盖;加快推进全市所有公立医疗机构和有床位的民营医疗机构接入国家和省异地就医联网,完成特殊病种省内门诊异地就医刷卡结算工作;将全市所有定点药店全部纳入市内联网覆盖范围。四
9、、深入推进医保领域改革,打造更高效的基金管理体系 深化医保改革,加强医保治理,建立引导合理治疗、奖惩分明的制度机制。全面推行总额预算管理下的多元支付方式改革,按照“保障基本、全域推进、多元支付、绩效评价”原则,以总额预算管理为底线,全面推行住院按 DRGs 点数法付费、门诊结合家庭医生签约服务按人头付费、康复类住院按床日付费的多元支付方式改革;按照“控基金、控质量”思路,制定支付方式改革绩效评估办法,督促医疗机构合理治疗;建立医共体医保运行监测平台。深化医保药品支付改革,按照省局统一部署,在所有医药机构全面实行统一的医保药品支付标准;鼓励民营医疗构和定点零售药店自愿进入省药械招采平台采购。深入
10、推进药价保联动改革,按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”总体原则,探索建立医疗服务价格动态调整机制;按照“全市统筹、分级管理”原则,理顺公立医院医疗服务价格体系,实现省、市、县三级以及不同等级公立医疗机构间医疗服务价格的有序衔接;制定实施医疗机构床位收费标准;建立部门间联动工作机制,制定考核办法,全力确保国家和我市药品集中采购落地见效;积极参与省组织的仿制药和部分医用耗材采购工作,选择部分用量大的药品以市为单位组织带量采购。强化医保基金运行管理,开展医保基金预决算管理和运行动态分析p ,健全医保基金运行内控制度,加强审计监督,探索建立医保基金安全评估和使用绩效评价机制,切实维护医保基
11、金安全。五、加快信息化建设,打造更智慧的信息支撑体系 围绕上级顶层设计思路,以全市统一为方向,以促进业务经办更高效、医保服务更便捷、基金监管更精准为目标,强化信息化建设的整体构造,打造“安全、稳定、高效、便捷”的医保系统底层架构,夯实医保治理现代化的信息基础。建设更高效的业务经办系统,完成全市业务系统市集中建设,打造业务经办速办模式;长兴县经办系统在 6 月底前完成迁移;加强测试维护,确保业务系统不出纰漏。建设更便捷的自助服务终端系统。优化“网上办”“掌上办”事项流程,建立健全统一的智能咨询自助平台,切实提升医保政策宣传覆盖面和知晓度。建设更精准的智慧监管系统,健全业务经办平台操作行为内控稽核
12、平台,打造具备医保服务分析p 和预测决策的大数据分析p 平台及展示平台,建立推广电子处方流转平台,优化药品进销存管理平台,完善智能审核平台。六、全面加强医保部门自身建设,为医疗保障高质量可持续发展提供坚强保障 巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,创建学习型机关,打造担当型队伍,争创示范性组织,建设清廉型团队,全力打造一支忠诚、为民、担当、实干、清廉的高素质“医保铁军”。创建学习型机关,巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,进一步深入学习新时代中国特色社会思想,牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,坚决做到“两个维护”;突出以年轻干部为重点,开展“传帮带”工作;实施新时代医疗保障
13、系统思想文化建设工程,营造广大干部职工积极作为、勇于担当、改革创新、团结奋斗、无私奉献的干事创业氛围,增强组织凝聚力。打造担当型队伍,开展以讲学习比本领、讲担当比破难、讲责任比贡献为主题的“三讲三比”活动,进一步激员干部创优争先意识、担当破难意识、务实创新意识;坚持正确的选人用人导向,坚持“好干部”标准,选准用好干部,不断推进干部队伍的革命化、年轻化、知识化、专业化。争创示范性组织 。对照“六好”党支部要求,培育深化“红色医保保健康”党建品牌,开展特色示范党支部创建活动;成立医保政策党员宣讲团,实施医保政策“四进”宣传活动;加强基层党的建设和典型培育,深入开展“最美医保窗口”创建和“最美医保人”评选活动,加强医保信息和新闻宣传工作。建设清廉型团队。深入研究党风廉政风险点,明确主要任务,压紧压实“两个责任”;继续打好四场战役;按照“分人负责、分段把关、相互制衡”原则,建立健全制度机制,加强党风廉政教育,夯实不想腐的防线;畅通投诉举报渠道,严肃监督执纪,准确运用“四种形态”,对违纪违法行为做到“零容忍”,形成不敢腐的威慑。第 6 页 共 6 页
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