可控飞行撞地及CRMppt课件.ppt
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1、可控飞行撞地 CONTROLED FLIGHT INTO TERRAN深航邹攀一、丛书介绍:控制飞行差错丛书,共10本“天气;通话;自动化;可控飞行撞地;训练与教学;检查单与符合性;维修与维修人员;情景意识;疲劳;文化、环境与CRM”民航出版社二、运行总手册规定(7.20-1)三、事故发生主要阶段起飞/落地的关键阶段;公司规定:10000FT以下不允许做与飞行无关的事情。四、机组差错(引言):灾难不是由单个因素引起的,或者在绝大多数情况下,也不是由单个人引起的.相反,事故是大量潜在失效和主动失效的最终结果,只有最后的失效才是机组的不安全行为.1、定义:主动失效:是指操作者的行动或不采取行动造成
2、了事故。传统意义上所说的“驾驶员差错”是机组最后的、直接带来灾难后果的“不安全行为”。例如:接地前忘记放下起落架或者在箱形峡谷飞行中炫耀自己的技术,会产生相当直接和潜在的严重后果。潜在失效:是管理人员中存在的、对事故的灾难后果具有影响的差错。例如:以损及机组休息为代价的任务分配会导致驾驶舱中的疲劳和最终差错(主动失效)的出现。从这个角度看,机组的不安全行为是一个长原因链的结果,其根源位于组织的其它部分。这些潜在失效可能数小时、数天、数周或更长时间隐匿起来或不被发现,直到有一天它们“咬住咬住”了毫无戒备的机组.2、奶酪效应:“瑞士奶酪模式”图:“瑞士奶酪模式”说明:不安全管理做法会促成操纵者的不
3、安全条件的产生和最终的不安全行为的发生.尽管如此,一旦灾难发生,机组自然负有大部分责任,并必须承担责任.但是,在许多情况下,高层管理人员的潜在失效同样应对灾难负责.从某种意义上讲,机组是为失效而设置的但是”瑞士奶酪”模式没有停留在管理人员一级,组织本身能影响各级人员的表现.例如在财政紧缩期间削减基金,不印刷下发学习手册,使训练和飞行时间减少.因此,管理人员有时给“不具熟练性”的航空人员委以复杂的任务,结果很可能是,任务饱和失去情景意识这类的因素开始出现,驾驶舱中驾驶员的表现开始变差。因此,要使灾难调查和预防系统发挥作用,必须考虑到各级因素。组织机构的因素(潜在失效)在预防飞机事故中有许多条防线
4、。最后一条防线当然是驾驶员。但是如果驾驶员所在组织机构没有提供良好的程序指南或者没有实施标准的程序,则驾驶员就容易出现差错。另外,航空公司也可能没有对再三表现出问题的机长进行很好的监督。曾出现过的例子:曾出现为了一味地减轻飞机重量而大大压缩备份用油导致多起着陆剩油过少(少于2T)的不安全隐患;为了一味地节省材料而出台错误的“起飞前才开风挡加温”的政策,导致多起空中风挡爆裂的事件。起飞前检查单中未设置检查起飞襟翼项目导致机组匆忙起飞时忘记放出起飞襟翼。快速检查单项目不是十分简洁,导致机组执行错误或无法理解执行困难的现象。五、组织决策:1、定义:组织的成员对于集体共识的一种盲目认同。这种不加质疑的
5、认同意愿可以使我们解除对于组织决策的正确性方面的疑惑和担忧。通常我们可能不会关注实际的决策,而会更加注重如何执行决策。2、产生组织决策的先决条件:组织具有很强的凝聚力,组织领导明确发表了他的倾向,并且组织得不到外界专家的协助。这种组织通常会自我感觉良好,对于不同意见持有偏见,向不同意见和自我审查者施加压力,并且对于达成一致的意见存在一种憧憬。3、避免组织决策的盲目性:关键在于组织的领导者能够站在正确的立场对不同关键在于组织的领导者能够站在正确的立场对不同意见进行合理的评估。意见进行合理的评估。领导者自己可以持有不同意见并确保其他成员也可以持有不同意见。领导者必须尽可能保证组织决策不受时间压力的
6、影响。如果可能,可以尽量延长作决策的时间。如果时间有限,领导者应确保组员能够集中注意力考虑问题而不是领导者应确保组员能够集中注意力考虑问题而不是只考虑时间,并应确保在所有组员都发表意见之前只考虑时间,并应确保在所有组员都发表意见之前先保留自己个人的意见。先保留自己个人的意见。这些对于机长或飞机指挥官都是很好的建议。六、CRM1、定义(P83)对于机长,训练重点在于了解机组参与管理的优点;对于其它驾驶舱机组成员,训练重点在于鼓励鼓励勇于提出疑问。勇于提出疑问。2、处理紧急情况三原则(P83)A 保持对飞机的控制保持对飞机的控制(CONTROL AIRPLANE FIRST);B 分析情况并采取适
7、当措施;分析情况并采取适当措施;C 在情况允许时尽快着陆在情况允许时尽快着陆 (飞机的大部分故障都需要机组返航或备降)。3、机长决策以及副驾驶需直言不讳当然机长在机上具有最终决定权。如果机长没有权威,那么驾驶舱可能会处于无政府的混乱状态,这是任何机组成员和乘客不希望看到的情况。4、纠正方法(P96)纠正方法就是职员直言不讳地说出自己的意见,而把直言不讳可能产生的后果抛在一边。领导者应确保组员能够集中注意力考虑问题而不是只考虑时间,并应确保所有组员都发表意见之前先保留自己个人的意见。这些对于机长或飞机指挥官都是很好的建议。七、情绪影响:1、差错链:是指一系列(看起来)很小的错误,而这些差错加到一
8、起导致了一场灾难。如果差错中的任何一环中断,则事故就可以避免。2、疲劳(P87)导致事故的前提条件之一:疲劳可能使人松懈,也可减缓思维的过程。人在疲劳的时候不如平时那么机敏和迅速。大部分专家建议机组应休息12小时,其中8小时应该“平躺”并快速入睡。只睡3小时对于任何白天行动的生物都是不够的。这可能是为什么机长在自己表现出犹豫不决而副驾驶又建议复飞时没有作出反应的原因。疲劳也能削弱机组的判断能力。这或许是机长开始时低估了天气情况的原因。纠正措施:a.在飞行前的准备中了解每一名机组成员的情绪、身体和心理状态。(通过聊天、沟通的方式可以暗示出他今天的心情好坏及身体状态是否能很好地应付今天的工作,从而
9、作好准备,提高警惕。)b.飞行中养成良好的习惯,对机组成员的行动进行有效的交叉检查并严格实施标准喊话。3、回家情节急躁情绪(P101/138/223)节假日,有个人急事等;赶时间,为节约几分钟而临时更改进近程序导致高距比过高而无法建立稳定进近。时间压力导致机组人员缺乏状态意识,如起飞前忘记放襟翼;五边高度过高强行进近并着陆。解决措施:请权衡强行着陆的益处与潜在的风险,应该实施复飞。(仔细考虑犯罪的成本与收益)4、匆忙综合症:与回家情结、到达心理或者坚持心理关系非常密切的一种称为“匆忙综合症”现象。定义:出于某种原因机组预计或者实际需要“匆忙”或“加紧”完成任务或职责而导致机组的人为表现降低的情
10、况。研究发现,63%的这类事件发生在飞行前准备阶段,27%的事件发生在滑出阶段。因此90%的这类事件发生在起飞前。但是事件的后果通常在随后的飞行阶段包括起飞和爬升等阶段中体现出来。这些后果有时是致命的,但也并不一定总是产生伤亡性后果。违反公司政策和程序的事件占总数的20.8%,而违反ATC或FAR的事件大约占总数的一半(48%)。如何避免“匆忙综合症”:在飞行前准备和滑出阶段,密切注意导致匆忙综合症的潜在因素,尤其注意在这一阶段遇到的分散精力的情况;当出现分散精力的情况时,尤其是在起飞前准备阶段,应花一些时间评估一下任务及其优先等级。如果中断了程序或者检查单,应返回到任务的最初重新开始(如临时
11、更改着陆跑道后应重做下降进近检查单)。记住对于飞行前准备和起飞前(滑出阶段),严记住对于飞行前准备和起飞前(滑出阶段),严格遵守检查单是一项关键因素。格遵守检查单是一项关键因素。应将一些文书工作和其他非关键性任务放到工作负荷较低的运行阶段。注意合理分散工作压力,多个工作集中一起解决容易出现“错、忘、漏”现象(如:人工飞行中航道和下滑道几乎同时截获;在做发动机起动程序同时抄放行许可。)。良好的CRM技术将会减少许多差错。上述许多建议都是常识,但有时机组并没有很好地遵循这些建议。这需要强有力的强有力的自我约束和飞行纪律自我约束和飞行纪律才能使机组“放慢节放慢节奏奏”,走上正轨。5、松懈:过于放松易
12、导致松懈我们拥有的自动系统在很大程度上是可靠的,所以我们不会认为它们可能失效。通常我们会放松注意力,所以当实际问题出现时,如果没有很显著的警告就不会引起我们的注意。对于大量的自动设备而言,一句老话很快就会成为现实:“长时间的无聊不时会被惊长时间的无聊不时会被惊恐的时刻所打断恐的时刻所打断”。原因(P53)松懈的定义:即放松警惕和想当然。是一种满足、自我满足或自鸣得意的感觉。正是这种感觉使我们认为事情理所当然并且放松警惕。松懈是状态意识的大敌。实际上丧失状态意识的主要问题就是松懈。两个通常会导致松懈的因素正是航线机组特有的特征。丰富的经验;有规律的日常运行。正如那句俗语所说:“熟悉导致忽视熟悉导
13、致忽视”,同样会导致松懈。表现为对于在驾驶舱内外我们经历过的一切反应迟缓并且注意力不集中。松懈与安逸有密切关率。松懈是经验丰富驾驶员的首要敌人!松懈是经验丰富驾驶员的首要敌人!6、松懈的两种现象A.花生与可乐综合症(P97-101)机长案例:见相关材料分析:*所谓“花生与可乐综合症”,也就是由于身旁有一位经验丰富并且能够完全控制局面的机组成员,所以自己可以坐在那里心不在焉并自得其乐。*聊天并询问合适的问题:如“说一说你在X公司的飞行经历”;“你接受过哪些训练并有什么经历”。类似的问题将会使机长获得有关副驾驶飞行能力的更为全面的信息。*询问合适的问题并且不要做任何假定是所有机长应记住的座右铭!*
14、陌生的目的地:正如一句俗语所说“什么也比不上到过那里什么也比不上到过那里”。机长没有到过该机场的事实使其更容易进入“花生与可乐综合症”。因为副驾驶到过该机场,这一点在机长眼里是极其宝贵的,造成机长过分信任并依赖副驾驶。6、松懈的两种现象B.乘客综合症(P60)副驾驶案例:见相关材料分析:*所谓“乘客综合症”,这是指在与经验非常丰富的机组一起飞行时产生的感觉,就像坐飞机的乘客。在实际飞行中,这名“乘客”对差错就不是很敏感。因为同伴或者“大哥”一定会为我纠正过来。如果经验较少的驾驶员又非常年轻,这种趋势就更加明显,因为他可能会将经验丰富的驾驶员看成是自己的“长辈”。*纠正的方法纠正的方法飞行时认为
15、自己就是飞机上最有经验的人,而假设其他人就是“瞎猫”,什么也看不到。飞行时认为自己是在掌舵,这样就可以避免乘客综合症。另一种有效克服的方法是一种称为“假定问题”的技术。自己可以假设一些问题,并提出解决方法,而不是在飞行的时候头脑无所事事。例如,飞机距目的地45分钟时,你可以问自己,“如果这时目的地机场关闭,该怎么办?”7、傲慢(P109)人缘不佳在平和的驾驶舱中很难对一个傲慢的机长提出反对意见,存有敌意的驾驶舱中的社会压力致使副驾驶几乎不可能提出 任何质疑。坦率而言,一名傲慢的机长能够在任何飞机上造成一种危机四伏的环境(注意:这足以导致致命的灾难)。有时,这就是机组协调不善的原因,原因单一并且
16、非常简单。与盲目目依赖权威的情况相比,一个傲慢的机长更容易导致这种情况的发生。通常非常得力的机长(以及其他领导者)在与其他机组成员会面的开始几分钟内通常会使用一些树立威信的技巧。这开始的几分钟对于设定整个航程的这开始的几分钟对于设定整个航程的基调是非常关键的。基调是非常关键的。8、服从心理(P91)据美国所发生事故的NTSB报告统计,所有附机事故中有近25%是由破坏性的服从心理导致的。麦格雷姆的服从心理实险:麦格雷姆招募了些被测对象协助进行一个词汇配对教学的测验。研究人员告诉被测对象他们在研究人的学习情况。如果学生(实际上是研究人员的同伴)没有正确答出配对的词汇,则老师(被测对象)需要对学生进
17、行短暂的电击。学生每答错一次,老师将会升高一次电压,直到升到大约400伏特,这一位置标着“极度危险,XXX”。在实险之前,麦格雷姆让科学家预测有多少被测对象会真的将电压加到最高值。科学家一致估计,大约仅会有1%2%。结果是令人震惊的。大约70%的被测对象执行了他们的命令并将电压加到了能够达到的最高值。在被测对象增加电压时,虽然他们并不是很高兴,而且通常看上去出于无奈并很痛苦。然而当被测对象希望实验员停止实验时,实验员只是简单地回答:“实验要求你这么做。”如果被测对象还坚持,则实验员会说:“由我负责。”只用这两句简单的话,大多数被测对象会继续提高电压。这一实验引起了广泛的注意,其中有许多原因,并
18、不仅仅因为其令人惊讶的结果。(补充一点,实验中的学生并没有真正接受电击,但为了取得真实的效果,实验过程中放了学生尖叫并请求停止实验的录音带。)服从心理研究与飞机安全的四个:盲目的服从似乎很明显,以执行口头命令为名义时,人们通常不惜造成巨大的痛苦或严重的伤害。适用在驾驶舱中,机组成员在执行命令时,适用在驾驶舱中,机组成员在执行命令时,也可能会不惜危及个人的安全以及乘客和其他人也可能会不惜危及个人的安全以及乘客和其他人的安全。的安全。犹豫的交流实验员只用简单的一句话“实验需要你继续下去”,就可以很容易的驳回被测对象希望中止实验的请求。中止请求通常以一种犹豫的声调和态度提出。在飞行中,我们已经看到对
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