差错防范.ppt
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1、差错防范培训与改进措施药剂科差错事故定义1.差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、药品供应保管、制剂生产、药品检验、仪器设备使用和中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为差错分类2.差错可分为内部差错和发出差错两类;事故为已造成不良后果的不良行为。3.在制剂生产或配方发药等工作中发生的,被本人或科内其他人员发现后,及时更正,未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的,按内部差错论。发出差错包括以下情况4.1外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括十八反;十九畏)和过期变质,不论患者使
2、用与否,或内部发现而患者已用药的(限于对病情、健康无影响的)。4.2分装药品:商品标签与内装药品不符的;数量不对而发给患者的。4.3毒麻药品的实耗与统计数量不符而无法溯源的。4.4审核失误,造成患者或医院重大经济损失的(金额500元)。4.5配制药剂中加错药、少加药等,不遵守操作规程而导致返工的;无正当理由(无法克服的客观原因)导致成品发霉、变质的。4.6药检人员因操作错误或其他问题,而发错报告的(包括抽检结果不符,而无确切客观原因的)。4.7因保管不善,造成错药、混药、标签不清、过期失效的;调剂室、药库的药品产地、规格、批号等与库存药品验收记录不符的(包括以自购药品换取医院药品)。4.8帐物
3、管理混乱,造成帐物严重不符的(500元,自行发现原因并及时、正确处理者除外)。4.9精密、贵重仪器不注意维护、保养,使用时不遵守操作规程,造成器械损坏或性能下降的。4.10中药煎药中漏煎、错煎(包括方法和用药人)而影响患者正常服药或造成严重浪费的(500元)。中药加工炮制,不符合要求而无法补救的。4.11错购假冒伪劣药品的。药品调剂差错事故预防药品调剂差错事故预防1.药品贮存1.1各药房的药品存放必须有固定的货位。货位可按药品名称的字母顺序或药理作用系统分类,以有利于调剂。1.2相同药品不同厂家、不同规格的间隔存放。1.3包装相似或名称相似的药品应间隔存放,并有警示标志。1.4药品货位和成药品
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