《多脏器功能衰竭》PPT课件.ppt
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1、第八章第八章 多器官功能障碍与衰竭多器官功能障碍与衰竭 l多器官功能障碍多器官功能障碍(multiple organ dysfunction,MOD)与多器官衰竭与多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)是指平素健康的机体受致病因素突发是指平素健康的机体受致病因素突发性损伤后所致同一病理生理过程中两个不同发性损伤后所致同一病理生理过程中两个不同发展阶段而引起的系列临床综合征,其预后也不展阶段而引起的系列临床综合征,其预后也不尽相同。尽相同。l将将MOF者作为一种临床综合征始于者作为一种临床综合征始于70年代中期,年代中期,在对主动脉瘤破裂术后并发症的研究中首先描在对主
2、动脉瘤破裂术后并发症的研究中首先描述了这个综合征,提出了序贯性系统衰竭的概述了这个综合征,提出了序贯性系统衰竭的概念。念。1975年年Baue在此基础上提出了多系统器官在此基础上提出了多系统器官衰竭的命名建议,并为医学界所采纳。衰竭的命名建议,并为医学界所采纳。l定义:定义:MOF是指疾病发生发展过程中短时间内是指疾病发生发展过程中短时间内(24h)同时或序贯地出现两个及两个以上系同时或序贯地出现两个及两个以上系统或器官功能的急性衰竭。早期临床特征常被统或器官功能的急性衰竭。早期临床特征常被原发病所掩盖,一旦明确多数病人已进入疾病原发病所掩盖,一旦明确多数病人已进入疾病晚期,死亡率极高。目前临
3、床资料显示病变过晚期,死亡率极高。目前临床资料显示病变过程所波及的器官越多,死亡率越高,程所波及的器官越多,死亡率越高,2个器官个器官功能衰竭死亡率为功能衰竭死亡率为5060%,3个器官功能衰竭个器官功能衰竭的死亡率达的死亡率达85%,而,而4个以上器官功能衰竭的个以上器官功能衰竭的死亡率几乎达死亡率几乎达100%.l 近年来随着对近年来随着对MOF的研究深入和认识提高,的研究深入和认识提高,1992年美国胸科医师协会与危重病医学会在芝年美国胸科医师协会与危重病医学会在芝加哥会议上共同倡议将加哥会议上共同倡议将MOF改名为多器官功能改名为多器官功能障碍综合征障碍综合征(MODS)。从从MOF到
4、到MODS的提出,的提出,不但是概念更新的过程,更主要的是对其病理不但是概念更新的过程,更主要的是对其病理生理认识的提高,使临床更有时机、更加积极生理认识的提高,使临床更有时机、更加积极参与治疗。目前参与治疗。目前MODS的概念已被更多的临床的概念已被更多的临床工作者所接纳。工作者所接纳。l 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是指在某是指在某些疾病过程中某个正常器官不能维持自些疾病过程中某个正常器官不能维持自身的特定功能,短时间内身的特定功能,短时间内(24h)使多个使多个器官功能受损,从而影响全身内环境
5、稳器官功能受损,从而影响全身内环境稳定的一种病理状态。定的一种病理状态。lMODS与与MOF的区别在于受损器官功能的可逆的区别在于受损器官功能的可逆性,性,dysfunction能较精确的反映器官功能、潜能较精确的反映器官功能、潜力逆转及病变进展的性质,在此阶段,随着临力逆转及病变进展的性质,在此阶段,随着临床治疗性干预,脏器功能的支持与调整,病情床治疗性干预,脏器功能的支持与调整,病情可发生逆转,受损器官的功能可望得以恢复;可发生逆转,受损器官的功能可望得以恢复;failure为静态概念,表现为量上的终结及程度为静态概念,表现为量上的终结及程度上的不可逆性,即随着病程的延长和病情的加上的不可
6、逆性,即随着病程的延长和病情的加重,重,MODS可发展为可发展为MOF。病病 因因 l一、感染一、感染是引起是引起MODS或或MOF的最主要的病因,特别是全身性或的最主要的病因,特别是全身性或局灶性的重症感染,如菌血症、败血症、腹腔脓肿、肺局灶性的重症感染,如菌血症、败血症、腹腔脓肿、肺部感染、急性坏死性胰腺炎等。部感染、急性坏死性胰腺炎等。二、严重的组织损伤或坏死二、严重的组织损伤或坏死如严重的创伤、大型手术、病理产科、大面积烧伤等。如严重的创伤、大型手术、病理产科、大面积烧伤等。三、休克三、休克某些类型休克是某些类型休克是MODS或或MOF的最常见病因,如感染性的最常见病因,如感染性休克、
7、失血性休克等。休克、失血性休克等。四、四、ARDS或某些器官急性功能不全或某些器官急性功能不全五、缺血五、缺血-再灌注损伤再灌注损伤心跳呼吸骤停复苏后引起的心跳呼吸骤停复苏后引起的“再灌注再灌注”损伤。损伤。六、医源性因素六、医源性因素某些疾病救治过程的措施不当,如大量输液或输血、不某些疾病救治过程的措施不当,如大量输液或输血、不必要的高浓度吸氧、缩血管药物的不准确使用、机械通必要的高浓度吸氧、缩血管药物的不准确使用、机械通气方式的错误选择、血液透析过程造成的不均衡综合征气方式的错误选择、血液透析过程造成的不均衡综合征等。等。发发 病病 机机 理理 l一、缺血一、缺血.再灌注损伤再灌注损伤l二
8、、炎性介质的作用二、炎性介质的作用l三、微循环及细胞代谢障碍三、微循环及细胞代谢障碍一、缺血一、缺血一、缺血一、缺血.再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤1 1、心脏呼吸骤停或多种因素所致的休克、心脏呼吸骤停或多种因素所致的休克、心脏呼吸骤停或多种因素所致的休克、心脏呼吸骤停或多种因素所致的休克-心脏泵功能衰竭或有效循环血容量不足心脏泵功能衰竭或有效循环血容量不足心脏泵功能衰竭或有效循环血容量不足心脏泵功能衰竭或有效循环血容量不足-心排心排心排心排量下降量下降量下降量下降-重要生命器官微循环灌注不良(机重要生命器官微循环灌注不良(机重要生命器官微循环灌注不良(机重要生命器官微循环灌注不良(
9、机体可通过交感体可通过交感体可通过交感体可通过交感-肾上腺系统应激反应致使血液中肾上腺系统应激反应致使血液中肾上腺系统应激反应致使血液中肾上腺系统应激反应致使血液中儿茶酚胺含量升高,引起末梢血管收缩,以利于儿茶酚胺含量升高,引起末梢血管收缩,以利于儿茶酚胺含量升高,引起末梢血管收缩,以利于儿茶酚胺含量升高,引起末梢血管收缩,以利于血液再分布)血液再分布)血液再分布)血液再分布)-机体重要脏器的低灌注状态机体重要脏器的低灌注状态机体重要脏器的低灌注状态机体重要脏器的低灌注状态-组织发生缺血、缺氧、酸中毒、代谢障碍和能组织发生缺血、缺氧、酸中毒、代谢障碍和能组织发生缺血、缺氧、酸中毒、代谢障碍和能
10、组织发生缺血、缺氧、酸中毒、代谢障碍和能量产生不足量产生不足量产生不足量产生不足-组织细胞的功能受损组织细胞的功能受损组织细胞的功能受损组织细胞的功能受损-器器器器官功能发生障碍或衰竭。官功能发生障碍或衰竭。官功能发生障碍或衰竭。官功能发生障碍或衰竭。2 2、当心肺复苏术成功或休克被控制后血流动力、当心肺复苏术成功或休克被控制后血流动力、当心肺复苏术成功或休克被控制后血流动力、当心肺复苏术成功或休克被控制后血流动力学得以改善,遭受一定时间缺血的组织细胞恢复学得以改善,遭受一定时间缺血的组织细胞恢复学得以改善,遭受一定时间缺血的组织细胞恢复学得以改善,遭受一定时间缺血的组织细胞恢复血流发生再灌注
11、,大量血流发生再灌注,大量血流发生再灌注,大量血流发生再灌注,大量CaCa离子内流,细胞内钙超离子内流,细胞内钙超离子内流,细胞内钙超离子内流,细胞内钙超载,引起氧自由基大量生成和释放,导致血管内载,引起氧自由基大量生成和释放,导致血管内载,引起氧自由基大量生成和释放,导致血管内载,引起氧自由基大量生成和释放,导致血管内皮细胞肿胀,毛细血管管腔进一步狭窄或闭塞,皮细胞肿胀,毛细血管管腔进一步狭窄或闭塞,皮细胞肿胀,毛细血管管腔进一步狭窄或闭塞,皮细胞肿胀,毛细血管管腔进一步狭窄或闭塞,刚刚重新获得血液再灌注的组织细胞转而又形成刚刚重新获得血液再灌注的组织细胞转而又形成刚刚重新获得血液再灌注的组
12、织细胞转而又形成刚刚重新获得血液再灌注的组织细胞转而又形成了少灌注或无灌注状态,从而使组织损伤程度迅了少灌注或无灌注状态,从而使组织损伤程度迅了少灌注或无灌注状态,从而使组织损伤程度迅了少灌注或无灌注状态,从而使组织损伤程度迅速增剧形成再灌注损伤。速增剧形成再灌注损伤。速增剧形成再灌注损伤。速增剧形成再灌注损伤。氧自由基还能裂解及活化补体,激活吞噬细氧自由基还能裂解及活化补体,激活吞噬细氧自由基还能裂解及活化补体,激活吞噬细氧自由基还能裂解及活化补体,激活吞噬细胞,促进炎性介质的释放,形成自身损伤性炎症胞,促进炎性介质的释放,形成自身损伤性炎症胞,促进炎性介质的释放,形成自身损伤性炎症胞,促进
13、炎性介质的释放,形成自身损伤性炎症反应综合征反应综合征反应综合征反应综合征,过度的全身炎症反应可造成远距离过度的全身炎症反应可造成远距离过度的全身炎症反应可造成远距离过度的全身炎症反应可造成远距离的多器官功能障碍或衰竭。的多器官功能障碍或衰竭。的多器官功能障碍或衰竭。的多器官功能障碍或衰竭。ATPADPAMP 缺缺 血血 腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷 黄嘌呤脱氢酶(黄嘌呤脱氢酶(XD)期期 Ca2+次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶(XO)次黄嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤+O2+H2O2 O2 O2 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 再灌注期再灌注期 尿酸+O2+H2O2OH-l炎性介质的作用炎
14、性介质的作用机体多种内源性炎性介质的过度生成和释放引机体多种内源性炎性介质的过度生成和释放引起严重全身性炎症反应是起严重全身性炎症反应是MODS和和MOF发生、发生、发展过程中的最终的共同途径,而这些炎性介发展过程中的最终的共同途径,而这些炎性介质依其发生作用的不同可分为两类。质依其发生作用的不同可分为两类。l1.氧自由基和溶酶体酶氧自由基和溶酶体酶 这些物质对细胞和细这些物质对细胞和细胞膜具有强烈的损伤作用,是直接引起全身性胞膜具有强烈的损伤作用,是直接引起全身性炎症反应和器官功能衰竭的物质。炎症反应和器官功能衰竭的物质。2.细胞因子细胞因子l2.细胞因子包括肿瘤坏死因子细胞因子包括肿瘤坏死
15、因子-,白细胞介素,白细胞介素,干扰素、血小板活化因子、粒细胞干扰素、血小板活化因子、粒细胞-巨噬细胞巨噬细胞集落剌激因子。集落剌激因子。细胞因子的大量释放、相互作用细胞因子的大量释放、相互作用 血管内血管内皮细胞强烈炎性反应皮细胞强烈炎性反应 激活凝血系统,抑激活凝血系统,抑制纤溶过程制纤溶过程 机体重要器官的微血管内形成机体重要器官的微血管内形成广泛的微血栓,导致血流分布异常和组织细胞广泛的微血栓,导致血流分布异常和组织细胞通透性改变通透性改变 器官功能障碍,一旦某个器器官功能障碍,一旦某个器官的损害达到一定程度即可发生功能衰竭。官的损害达到一定程度即可发生功能衰竭。这些介质的激动和释放不
16、但加重了参与反应这些介质的激动和释放不但加重了参与反应的不同介质的相互作用,并形成了一个呈失控的不同介质的相互作用,并形成了一个呈失控状态、逐级放大的连锁反应,造成远距离组织状态、逐级放大的连锁反应,造成远距离组织细胞的进一步损害而形成了细胞的进一步损害而形成了MODS或或MOF。三、微循环及细胞代谢障碍三、微循环及细胞代谢障碍1 1、从细胞和亚细胞水平研究发现,组织的低灌、从细胞和亚细胞水平研究发现,组织的低灌、从细胞和亚细胞水平研究发现,组织的低灌、从细胞和亚细胞水平研究发现,组织的低灌流、再灌注损伤及炎性介质反应都要严重影响和流、再灌注损伤及炎性介质反应都要严重影响和流、再灌注损伤及炎性
17、介质反应都要严重影响和流、再灌注损伤及炎性介质反应都要严重影响和破坏细胞结构,而其结果则使线粒体受损,影响破坏细胞结构,而其结果则使线粒体受损,影响破坏细胞结构,而其结果则使线粒体受损,影响破坏细胞结构,而其结果则使线粒体受损,影响氧化磷酸化过程,致使氧化磷酸化过程,致使氧化磷酸化过程,致使氧化磷酸化过程,致使ATPATP生成减少,组织器官生成减少,组织器官生成减少,组织器官生成减少,组织器官供能不足,引起功能障碍或衰竭。供能不足,引起功能障碍或衰竭。供能不足,引起功能障碍或衰竭。供能不足,引起功能障碍或衰竭。2 2、在创伤或感染等病理状态下,由于机体应激、在创伤或感染等病理状态下,由于机体应
18、激、在创伤或感染等病理状态下,由于机体应激、在创伤或感染等病理状态下,由于机体应激反应,神经反应,神经反应,神经反应,神经-内分泌系统活动亢进,加上炎性介内分泌系统活动亢进,加上炎性介内分泌系统活动亢进,加上炎性介内分泌系统活动亢进,加上炎性介质的连锁反应导致机体处于一种特殊的高代谢活质的连锁反应导致机体处于一种特殊的高代谢活质的连锁反应导致机体处于一种特殊的高代谢活质的连锁反应导致机体处于一种特殊的高代谢活动中,因此机体分解代谢加强,消耗增加,从而动中,因此机体分解代谢加强,消耗增加,从而动中,因此机体分解代谢加强,消耗增加,从而动中,因此机体分解代谢加强,消耗增加,从而也促进了器官功能的障
19、碍和衰竭。也促进了器官功能的障碍和衰竭。也促进了器官功能的障碍和衰竭。也促进了器官功能的障碍和衰竭。l总之,总之,MODS或或MOF的形成往往是的形成往往是多因素的,炎症反应可以是激动的多因素的,炎症反应可以是激动的开始,也可能是最终的结果,各种开始,也可能是最终的结果,各种炎性介质在整个病理改变过程中发炎性介质在整个病理改变过程中发挥了关键性的作用。挥了关键性的作用。l临床表现临床表现l一、原发病的临床表现一、原发病的临床表现l二、受累器官的临床表现二、受累器官的临床表现l三、三、MODS或或MOF的某些共同特征的某些共同特征一、原发病的临床表现一、原发病的临床表现 MODS或或MOF的早期
20、主要是以原发病的早期主要是以原发病为临床表现,如果原发病来势凶猛或者创为临床表现,如果原发病来势凶猛或者创伤较为严重时,常使伤较为严重时,常使MODS的早期症状和的早期症状和体征受掩盖,不易被发现。因此,在有能体征受掩盖,不易被发现。因此,在有能诱发诱发MODS的病因存在时,即应高度警惕的病因存在时,即应高度警惕有发生有发生MODS的可能。在治疗过程中要注的可能。在治疗过程中要注意保护重要器官的功能。意保护重要器官的功能。二二.受累器官表现出的相应改变受累器官表现出的相应改变1 1、MODSMODS最早受累及的脏器一般认为是肺,临床上表现最早受累及的脏器一般认为是肺,临床上表现最早受累及的脏器
21、一般认为是肺,临床上表现最早受累及的脏器一般认为是肺,临床上表现为发绀,并逐渐出现为发绀,并逐渐出现为发绀,并逐渐出现为发绀,并逐渐出现ARDSARDS的症状和体征,外科患者易发的症状和体征,外科患者易发的症状和体征,外科患者易发的症状和体征,外科患者易发生在术后生在术后生在术后生在术后2323天。天。天。天。2 2、其他受损脏器依次表现为肝脏和胃肠道,临床上可出、其他受损脏器依次表现为肝脏和胃肠道,临床上可出、其他受损脏器依次表现为肝脏和胃肠道,临床上可出、其他受损脏器依次表现为肝脏和胃肠道,临床上可出现黄疸、肝昏迷、呕血或呕吐咖啡色胃内容物,出现黑现黄疸、肝昏迷、呕血或呕吐咖啡色胃内容物,
22、出现黑现黄疸、肝昏迷、呕血或呕吐咖啡色胃内容物,出现黑现黄疸、肝昏迷、呕血或呕吐咖啡色胃内容物,出现黑便。随后出现肾功能改变,临床上表现为少尿、血尿或便。随后出现肾功能改变,临床上表现为少尿、血尿或便。随后出现肾功能改变,临床上表现为少尿、血尿或便。随后出现肾功能改变,临床上表现为少尿、血尿或无尿,当其发生后病情常明显恶化或急剧进展,在以休无尿,当其发生后病情常明显恶化或急剧进展,在以休无尿,当其发生后病情常明显恶化或急剧进展,在以休无尿,当其发生后病情常明显恶化或急剧进展,在以休克为原发病时,肾功改变亦可能为最早期表现。克为原发病时,肾功改变亦可能为最早期表现。克为原发病时,肾功改变亦可能为
23、最早期表现。克为原发病时,肾功改变亦可能为最早期表现。3 3、皮肤、粘膜有出血倾向或出现鼻衄,严重时常伴有、皮肤、粘膜有出血倾向或出现鼻衄,严重时常伴有、皮肤、粘膜有出血倾向或出现鼻衄,严重时常伴有、皮肤、粘膜有出血倾向或出现鼻衄,严重时常伴有DICDIC的改变。的改变。的改变。的改变。4 4、影响脑功能者可出现烦躁、嗜睡或昏迷。部分病人可、影响脑功能者可出现烦躁、嗜睡或昏迷。部分病人可、影响脑功能者可出现烦躁、嗜睡或昏迷。部分病人可、影响脑功能者可出现烦躁、嗜睡或昏迷。部分病人可因心血管系统受影响而出现休克或心功能不全。因心血管系统受影响而出现休克或心功能不全。因心血管系统受影响而出现休克或
24、心功能不全。因心血管系统受影响而出现休克或心功能不全。三、三、MODS或或MOF的某些共同特征的某些共同特征1.1.器官功能障碍或衰竭一般不是由于该器官的原发性损伤器官功能障碍或衰竭一般不是由于该器官的原发性损伤器官功能障碍或衰竭一般不是由于该器官的原发性损伤器官功能障碍或衰竭一般不是由于该器官的原发性损伤所引起。所引起。所引起。所引起。原始病因原始病因原始病因原始病因应激应激应激应激免疫预激免疫预激免疫预激免疫预激SIRSSIRS感染感染感染感染败血症败血症败血症败血症MODSMOFMODSMOF。2.2.在原发病变与器官功能障碍或衰竭发生之间常有数天的在原发病变与器官功能障碍或衰竭发生之间
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