《复发病变ESD》PPT课件.ppt
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1、EMR术后复发病变的ESD治疗周平红 令狐恩强EMR术后复发原因n n标准标准EMREMR只能切除只能切除1.5cm1.5cm以下小的病灶,对于以下小的病灶,对于 2 2 cmcm病变,病变,EMREMR难以一次完整圈套切除,只能通过难以一次完整圈套切除,只能通过分片切除(分片切除(EPMREPMR)的方法来进行。)的方法来进行。n nEPMREPMR治疗较治疗较EMREMR难度加大,操作时间延长,由难度加大,操作时间延长,由于分片切除病变,切除往往不完整,创面可能残于分片切除病变,切除往往不完整,创面可能残留一些小的岛状隆起,有时肉眼还不能看到,如留一些小的岛状隆起,有时肉眼还不能看到,如
2、不经过不经过APCAPC等方法处理创面,可能的结果就是病等方法处理创面,可能的结果就是病变复发。变复发。EMR术后残留原因n n术前未能准确估计病变范围;浸润深度不应超过术前未能准确估计病变范围;浸润深度不应超过 黏膜下层黏膜下层 ,行,行EMREMR前必须通过前必须通过EUSEUS确定层次,用确定层次,用 共聚焦内镜共聚焦内镜NBINBI或色素内镜确定范围,层次和范或色素内镜确定范围,层次和范围判定误差是造成残留和复发的主要原因。围判定误差是造成残留和复发的主要原因。n n病变直径大于病变直径大于20mm20mm,这种较大病变多会采用分片,这种较大病变多会采用分片切除,残留和复发也会增多。切
3、除,残留和复发也会增多。n n病变部位操作困难:比如位于胃底、胃后壁及小病变部位操作困难:比如位于胃底、胃后壁及小弯的较难操作。弯的较难操作。n n对于黏膜下肿瘤的内镜治疗,单纯应用APC治疗无济于事,EMR可以切除较小、较浅(来源于黏膜下层)病变。n n但对于来源于固有肌层的病变,EMR往往不能有效圈套病变,容易滑脱,尼龙绳结扎有时也不能奏效。APC电灼和尼龙绳套扎的结果也往往是病变残留。食管早癌的EPMR切除治疗 直肠绒毛状腺瘤的EPMR治疗7 直肠LST的EPMR治疗,创面可见残留小隆起组织EPMR病变残留、复发率高准确的病理诊断困难 EMR术后复发率 Author Author Met
4、hods MethodsRecurrence rateRecurrence rate Tanabe et al Tanabe et alStrip Biopsy,EAMStrip Biopsy,EAM3.5%(15/423)3.5%(15/423)Kawaguchi et al Kawaguchi et alStrip Biopsy,EMR-CStrip Biopsy,EMR-C35.3%(97/266)35.3%(97/266)Ida et al Ida et alEMR+LaserEMR+Laser6.7%(11/165)6.7%(11/165)Chonan et al Chonan et
5、 alEMREMR10.9%(21/193)10.9%(21/193)Hirao et al Hirao et alERHSEERHSE2.3%(8/349)2.3%(8/349)Mitsunaga et al Mitsunaga et alStrip BiopsyStrip Biopsy18.3%(54/296)18.3%(54/296)NCCH(1988-1998)NCCH(1988-1998)Strip BiopsyStrip Biopsy8.5%(53/620)8.5%(53/620)EMR术后病变复发处 理n n切除标准切除标准 完全切除:病灶边缘与切除断端的最短距离大于完全切除:病
6、灶边缘与切除断端的最短距离大于或等于或等于2mm2mm为完全切除;为完全切除;不完全切除:病灶边缘与切除断端的最短距离小不完全切除:病灶边缘与切除断端的最短距离小于于2mm2mm;残留切除:切除断端仍有病变残留。残留切除:切除断端仍有病变残留。n n对于不完全切除的高分化腺癌,可再做内镜切除对于不完全切除的高分化腺癌,可再做内镜切除 治疗如行治疗如行ESDESD或外科治疗,而低分化型腺癌,应或外科治疗,而低分化型腺癌,应行外科治疗。行外科治疗。治疗选择n n内镜下补充治疗内镜下补充治疗 包括电凝术、氩离子凝固术(包括电凝术、氩离子凝固术(APCAPC)、激光治疗)、激光治疗 、光动力治疗、微波
7、凝固治疗,较小的复发病灶、光动力治疗、微波凝固治疗,较小的复发病灶 可以采用电凝术和可以采用电凝术和APCAPC,尤其是,尤其是APCAPC的使用可以的使用可以明显降低复发率;如果复发病灶大于明显降低复发率;如果复发病灶大于5mm5mm,则需,则需要做黏膜切除术对其病理进行重新评估,以确定要做黏膜切除术对其病理进行重新评估,以确定下一步治疗方案如外科手术切除。下一步治疗方案如外科手术切除。n n以上内镜下补充治疗后仍有复发者,可送外科手以上内镜下补充治疗后仍有复发者,可送外科手术治疗。术治疗。n 对于EMR术后复发病变的治疗,可供选择的方法 有外科手术、再次内镜治疗和严密随访。n 外科手术可以
8、达到完整切除的目的,但残留病灶 大多局限于黏膜层,手术创伤大,恢复慢,术后 并 发症多,生活质量也较差。n n再次再次EMREMR切除病灶,由于首次切除病灶,由于首次EMREMR治疗后局部疤治疗后局部疤 痕形成,黏膜下注射病灶很难抬举,圈套器很难痕形成,黏膜下注射病灶很难抬举,圈套器很难套套 扎病灶,内镜头端附加透明帽也不能有效地负扎病灶,内镜头端附加透明帽也不能有效地负压吸引病灶,因此再次压吸引病灶,因此再次EMREMR切除病灶较为困难,切除病灶较为困难,n n勉强勉强EMREMR治疗的结果是分片切除、病灶残留和再治疗的结果是分片切除、病灶残留和再 次复发。次复发。n n由于由于EMREMR
9、术后创面的疤痕愈合,很难准确判断复术后创面的疤痕愈合,很难准确判断复发病灶的侵犯深度,有时复发病灶侵犯至黏膜下发病灶的侵犯深度,有时复发病灶侵犯至黏膜下层却误判仅局限于黏膜层,采用激光、冷冻、微层却误判仅局限于黏膜层,采用激光、冷冻、微波、热电偶、波、热电偶、APCAPC等物理方法姑息处理已经侵犯等物理方法姑息处理已经侵犯至黏膜下层的病灶并不恰当,有时虽然治疗了病至黏膜下层的病灶并不恰当,有时虽然治疗了病灶,但不能获得完整的病理诊断资料。灶,但不能获得完整的病理诊断资料。n n对于对于EMREMR术后复发病灶,由于不能提供病理诊断术后复发病灶,由于不能提供病理诊断资料,除年老体衰不适合外科手术
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