《全院护理病例讨论》PPT课件.ppt
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1、护理病例讨论护理病例讨论XXXX县人民医院护理部县人民医院护理部2015.12.2015.12.1717讨论目的讨论目的 查查找不足,持续改进找不足,持续改进 总结教训,积累经验总结教训,积累经验 防范风险,保障安全防范风险,保障安全内容提纲1 1、1 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论例关于产科新生儿死亡的病例讨论 新生儿病情发生变化时观察、处理是否存在问题?医嘱存在的问题 护理记录存在的问题 相关专科知识 其他方面(诊断、新生儿病程记录)2 2、1 1例患者投诉的病例讨论例患者投诉的病例讨论1 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾病史回顾u 2015.02.
2、17 172015.02.17 17:2222入院。入院。患者胡,女,26岁,因“停经38+1周,胎动减少1天,胎监示无反应型 半小时入院。病史:末次月经2014年05月25日,预产期2015年03月02日。查体:体温36.8,脉搏80次/min,呼吸19次/min,血压136/80mmHg,腹膨 隆与孕周相符,未扪及宫缩。肝脾肋下未扪及,双肾区无叩痛。肠鸣 音正常脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,神经系统无异常。专科情况:宫高35cm,腹围102cm,胎心率141次/分,先露头,半入盆,腹部未扪及宫缩。阴道检查:未做,骨盆外测量值24-26-19-9cm,估计胎儿体重:3200g。1 1例关于产
3、科新生儿死亡的病例讨论例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾病史回顾u 2015.02.17 172015.02.17 17:2222入院。入院。辅助检查:2月16日彩超示:双顶径9.2cm,头围31.8cm,腹围33.2cm 股骨长7.2cm,胎心率138次/分,胎盘位于子宫前壁,成熟度 2+级,羊水指数7.3cm。示:1、晚孕、头位、宫内单活胎;2、脐动脉S/D测值增高;3、羊水测值偏少(指数7.3cm)。心电图:窦性心率不齐。初步诊断:1、G1P038+1周孕待产;2、胎儿宫内窘迫?诊疗计划:拟急诊行剖宫产术。1 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾病史
4、回顾u 2015.02.17 18:002015.02.17 18:00手术:手术:手术时间18:4519:40。羊水II混浊,量约400ml,于18:48时以头 位娩出一活男婴。Apgar评分9-10-10-10分,体重3100g,立即清理新 生儿呼吸道断脐处理。u 2015.02.17 2015.02.17 20:0020:00医师查房:医师查房:患者一般情况好,自诉腹部切口轻度疼痛,阴道有少量流血,尿管通畅。查体:生 命体征平稳,心肺(-),双乳不胀,乳汁分泌少,腹软,切口敷贴清洁固定,子 宫收缩好,宫底脐下一横指,阴道流血少,保留尿管通畅,引出尿液色泽正常。嘱:6小时后翻身以防肠粘连。
5、新生儿一般情况好,面唇红润,吸吮力强,肢端暖,活动自如。新生儿注意保暖及 喂养。1 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾病史回顾u 2015.02.18 23:582015.02.18 23:58 患者家属述新生儿面色欠佳,将新生儿抱在护士站前台咨询,查看新生儿 面色青紫,反应差。立即将新生儿护送入儿科抢救。途中告知病员家属新 生儿目前病情危重,随时有生命危险。u 2015.02.18 9:28 2015.02.18 9:28 副主任医师查房记录副主任医师查房记录 患者术后第一天,自诉腹部切口轻度疼痛,阴道有少量流血,尿管通畅。肛门未排气排便。查体:生命体征平
6、稳,心肺(-),双乳不胀,无乳汁分 泌腹软,切口敷贴清洁固定,切口周围无红肿、瘀血及瘀斑。子宫收缩好 宫底脐下一横指,阴道流血少,保留尿管通畅,引出尿液色泽正常。新生 儿送入儿科抢救无效已死亡。今日处理:继续抗感染、助宫缩等支持、对 症治疗。嘱:保持外阴清洁,今日可进流质饮食,产妇拔尿管后尽早下床 活动,给予生麦芽回奶。遵嘱执行。1 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾病史回顾u 2015.02.19 10:042015.02.19 10:04 产妇术后第二天,产妇术后第二天,诉腹壁切口轻微疼痛,无乳胀,阴道流血少,肛门未排气、排便 尿管已拔,自解小便正常。查
7、体:体温正常,心肺未见明显异常无乳汁分泌,无硬 结,腹壁切口敷料干燥,无渗血,轻压痛,宫底脐下二指,宫底脐下二指,阴道血性恶露量少,色 红,无臭。处理:今日暂停抗生素,复查血常规,继续缩宫、支持治疗,嘱加强营 养,减少汤类饮食,束紧内衣,适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。u 2015.02.20 9:172015.02.20 9:17 产妇术后第三天,产妇术后第三天,诉腹壁切口疼痛较前减轻,轻微乳胀,阴道流血少,肛门已排气 未排便,小便正常。查体:体温正常,心肺听诊无异常,少许乳汁分泌,双乳外上 象限见少许硬结,腹壁切口敷料干燥,无渗血,轻压痛,宫底脐下二指,宫底脐下二指,阴道血性 恶
8、露量少,色红,无臭。处理:继续抗炎、支持治疗,予以麦芽回乳,嘱加强营养 减少汤类饮食,束紧内衣,适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。1 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾病史回顾u 2015.03.06 13:582015.03.06 13:58 今日查看病员,患者术后第17天,病员一般情况可,未诉特殊不适,精神 食欲、睡眠可,无乳胀,阴道少许流血,二便正常。查体:体温、血压正 常,心肺听诊无异常,乳房无乳汁分泌,未扪及硬结,腹壁切口无渗血,阴道血性恶露量少,色红,无臭。病员要求今日出院,出院嘱其:1、加强 营养,注意休息,防止感冒;2、保持外阴清洁,
9、禁同房、盆浴42天;3、半年后可安环避孕,避孕2年;4、产后42天门诊随访;5、观察腹部伤口 情况;6、若有不适,门诊随访。1 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论例关于产科新生儿死亡的病例讨论医嘱回顾(医嘱回顾(产妇产妇)u2015.02.17 172015.02.17 17:26 26 长期医嘱长期医嘱产科护理常规产科护理常规级护理级护理普通饮食普通饮食留伴留伴左侧卧位左侧卧位自数胎动自数胎动监测胎心音监测胎心音 qhqh氧气吸入氧气吸入 胎心监测胎心监测 每天一次每天一次u2015.02.17 172015.02.17 17:26 26 临时医嘱临时医嘱血常规等化验检查血常规等化验检查孕产妇
10、输九孕产妇输九尿常规尿常规常规心电图检查常规心电图检查u2015.02.17 172015.02.17 17:28 28 临时医嘱临时医嘱术区备皮术区备皮头孢唑林钠皮试头孢唑林钠皮试拟定于今日拟定于今日1818:0000在持续硬膜外麻醉下行子在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术宫下段剖宫产术术前术前8 8小时禁食水小时禁食水导尿导尿 术前术前3030分分术前、术中用药术前、术中用药1 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论例关于产科新生儿死亡的病例讨论医嘱回顾(产妇)医嘱回顾(产妇)u2015.02.17 172015.02.17 17:53 53 术后长期医嘱术后长期医嘱持续硬膜外麻醉后护理(持续
11、硬膜外麻醉后护理(0218 160218 16:5151停)停)级护理级护理 (0218 160218 16:5151停)停)病重病重 (0218 160218 16:5151停)停)禁食水禁食水 (0218 160218 16:5151停)停)测血压测血压 每两小时一次(每两小时一次(0218 040218 04:5555停)停)留伴留伴保留导尿保留导尿 (0218 190218 19:5454停)停)母乳喂养母乳喂养 (0218 000218 00:0000停)停)母婴同室母婴同室 (0218 000218 00:0000停)停)观察子宫复旧情况观察子宫复旧情况腹部压沙袋腹部压沙袋6 6小
12、时小时观察腹壁切口渗血及阴道流血情况观察腹壁切口渗血及阴道流血情况会阴擦洗会阴擦洗 1 1 每天两次每天两次用药医嘱用药医嘱u2015.02.17 172015.02.17 17:53 53 术后临时医嘱术后临时医嘱床旁心电图床旁心电图静脉用药医嘱静脉用药医嘱黄芪片黄芪片 1.641.64克,口服克,口服除湿止痒洗液除湿止痒洗液 1515毫升,外擦毫升,外擦八珍益母胶囊八珍益母胶囊 0.840.84克,口服克,口服桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸 1.351.35克,口服克,口服1 1例关于产科新生儿死亡的病例讨论例关于产科新生儿死亡的病例讨论医嘱回顾(产妇)医嘱回顾(产妇)u2015.02.18 162
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