门脉高压症.ppt
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1、 Portal Hypertension定定 义义 通过肝脏的门静脉血流受阻,血流通过肝脏的门静脉血流受阻,血流淤滞或肝血流量增加,引起门脉系压力淤滞或肝血流量增加,引起门脉系压力增高,临床表现为脾肿大和脾功能亢进、增高,临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状,门静脉压力超过等症状,门静脉压力超过2.45kPa或或25cmH2O时称为门脉高压症。时称为门脉高压症。1有门静脉压力增高。有门静脉压力增高。2有相应的临床症状。有相应的临床症状。一、一、解解 剖剖 肠系膜上静脉肠系膜上静脉 肠系膜下静脉肠系膜下静脉 门静脉门静脉 肝窦肝
2、窦 脾静脉脾静脉 下腔静脉下腔静脉 肝静脉肝静脉 中央静脉中央静脉 门静脉压力门静脉压力 130240mmH2O (1.272.35kPa)(一一)、(二二)、肝窦毛细肝窦毛细 胃肠脾胰胃肠脾胰 门静脉门静脉 血管网血管网 毛细血管网毛细血管网(三)、(三)、门静脉和肝动脉在肝小叶间门静脉和肝动脉在肝小叶间 汇管区有无数的动静脉交通汇管区有无数的动静脉交通 支,门静脉压力增高后可以支,门静脉压力增高后可以 开放,导致肝动脉血进入门开放,导致肝动脉血进入门 静脉,门静脉压力更高。静脉,门静脉压力更高。(五)、门静脉特点:(五)、门静脉特点:1.没有静脉瓣,其两端都是末端血管。没有静脉瓣,其两端都
3、是末端血管。2.门静脉压力增高时可引起各交通支门静脉压力增高时可引起各交通支 开放,形成曲张静脉而使门静脉血开放,形成曲张静脉而使门静脉血 液流入腔静脉。液流入腔静脉。二、分类和病因二、分类和病因(一一)根据发病机理分类根据发病机理分类1 门脉血流阻力增加:门脉血流阻力增加:即后向血流学说即后向血流学说 (1)、肝细胞损害,纤维增生,门脉、肝细胞损害,纤维增生,门脉 血流阻力增加。血流阻力增加。(2)、肝动脉门静脉交通支开放。、肝动脉门静脉交通支开放。(3)、肠源性血管活性物质直接进入、肠源性血管活性物质直接进入 体循环,致肝小静脉收缩。体循环,致肝小静脉收缩。2门脉血流量增加:门脉血流量增加
4、:即前向血流学说即前向血流学说 一些扩血管物质直接进入体一些扩血管物质直接进入体 循环,导致内脏血流量增加,而循环,导致内脏血流量增加,而 外周血管阻力降低,心输出量增外周血管阻力降低,心输出量增 加,使全身和内脏处于高动力状加,使全身和内脏处于高动力状 态。态。(二)根据门脉血流受阻部位分类(二)根据门脉血流受阻部位分类 1肝前型:入肝前门脉血管血流受阻,肝前型:入肝前门脉血管血流受阻,见于见于 先天性门脉闭锁、门脉血栓形先天性门脉闭锁、门脉血栓形 成和脾静脉血栓形成等。成和脾静脉血栓形成等。2肝后型:肝静脉、腔静脉血流受阻,肝后型:肝静脉、腔静脉血流受阻,见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓见
5、于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓 形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。3肝内型:我国最常见,占肝内型:我国最常见,占8590%又可分为窦前性又可分为窦前性 肝窦性肝窦性 窦后性窦后性 多见于肝炎后肝硬化多见于肝炎后肝硬化多见于血吸虫性肝硬化多见于血吸虫性肝硬化三、临床表现三、临床表现共同特征:共同特征:脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便呕血或黑便 腹水腹水(一一)脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进 1.门静脉压力增高门静脉压力增高 早期脾质软、活动早期脾质软、活动 脾脏充血性肿大脾脏充血性肿大 晚期变硬、可达脐下晚期变硬、可达脐下2 2脾功能亢进脾功能
6、亢进全血细胞减少全血细胞减少(二)呕血和黑便(二)呕血和黑便 出血特点:出血特点:1 出血量大、急,往往有呕血、出血量大、急,往往有呕血、血凝块,伴休克等。血凝块,伴休克等。2 出血不易自止,首次大出血出血不易自止,首次大出血 死亡率死亡率2550%。3 首次出血后,首次出血后,12年内年内50%可可 再次发生大出血。再次发生大出血。(三)腹水:(三)腹水:1/3病人有腹水病人有腹水病因病因1、门脉压力升高、门脉压力升高 脉系毛细血管床滤过压脉系毛细血管床滤过压 增增 高高组织液漏入腹腔组织液漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅 淋巴自肝包膜漏
7、入腹腔淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退、肝功能减退白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍血浆胶体血浆胶体 渗透压降低渗透压降低血浆外渗血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少 纳水潴留纳水潴留 (四)肝病体征:(四)肝病体征:腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 肝掌肝掌 蜘蛛痣蜘蛛痣四、诊四、诊 断断(一)、血(一)、血 象:象:全血细胞减少全血细胞减少(二)、肝功能(二)、肝功能:肝功受损,白:肝功受损,白/球球(A/GA/G)比例倒置,肝炎免疫等。比例倒置,肝炎免疫等。(三)、食管(三)、食管X X线吞钡检查:线吞钡检查:707080%80%有食道静脉曲张有食道静脉曲张(四
8、)、超声扫描:(四)、超声扫描:1 1肝硬变表现肝硬变表现 2 2脾肿大,长脾肿大,长宽宽20cm 20cm 3 3腹水腹水 4 4门静脉流量测定门静脉流量测定(五)、食管内镜检查:(五)、食管内镜检查:食道静脉曲张食道静脉曲张 轻:蛇形,轻:蛇形,3mm6mm6mm,波及食道波及食道 上段。上段。(六)、(六)、CTCT、MRIMRI等等 1 1肝硬变肝硬变 2 2腹水腹水 3 3脾肿大(超过脾肿大(超过5 5个肋单位)个肋单位)(八)、门静脉压测定:(八)、门静脉压测定:(七)、门脉造影:(七)、门脉造影:直接了解门静直接了解门静 脉血流动力学脉血流动力学 1经皮脾穿刺门静脉造影:经皮脾穿
9、刺门静脉造影:穿刺后易出血穿刺后易出血 2经皮肝穿刺门静脉造影:经皮肝穿刺门静脉造影:五、鉴五、鉴 别别 诊诊 断断(一)、胃十二指肠溃疡出血(一)、胃十二指肠溃疡出血 溃疡病史,出血前腹痛,出血后疼痛缓解,溃疡病史,出血前腹痛,出血后疼痛缓解,腹部或右上腹局限性压痛,内镜检查可鉴别。腹部或右上腹局限性压痛,内镜检查可鉴别。(二)、胃粘膜病变出血(二)、胃粘膜病变出血 10-50%门脉高压门脉高压胃粘膜下层静脉高度扩张,易胃粘膜下层静脉高度扩张,易 形成静脉短路形成静脉短路胃粘膜下有效循环血量下胃粘膜下有效循环血量下 降,易形成糜烂出血。降,易形成糜烂出血。黑便为主,无明显黑便为主,无明显 疼
10、痛,胃镜检查可见广泛糜烂出血点。疼痛,胃镜检查可见广泛糜烂出血点。(三)、食道贲门粘膜撕裂综合症:(三)、食道贲门粘膜撕裂综合症:恶心、呕吐后出血恶心、呕吐后出血六、治六、治 疗疗 原则:原则:第一,第一,分别对待两种不同原因的肝硬变分别对待两种不同原因的肝硬变 血吸虫性血吸虫性(schistosomiasis)窦前窦前阻塞阻塞 脾肿大,脾功能亢进为主,脾肿大,脾功能亢进为主,肝功良好肝功良好 脾切除即获得良效。脾切除即获得良效。肝炎后肝炎后(viral hepatitis)窦后阻塞窦后阻塞脾脾 肿大,脾功能亢进不显著,肝功损害肿大,脾功能亢进不显著,肝功损害 明显明显手术效果较差。手术效果较
11、差。第二,第二,外科治疗的目的是对症处理外科治疗的目的是对症处理 1抢救食道胃底曲张抢救食道胃底曲张V破裂所致的破裂所致的 大出血大出血 2纠正脾亢纠正脾亢 3顽固性腹水的处理顽固性腹水的处理第三,第三,在抢救治疗中必须分别对待两种情况在抢救治疗中必须分别对待两种情况 1肝功良好肝功良好 Child A,B 2肝功不良肝功不良 Child C 总胆红素总胆红素(mg%,umol/L)白蛋白白蛋白(g)3.5 2.6-3.4 2.5 PT 延长延长(秒秒)1-3 4-6 6 SGPT(赖氏单位赖氏单位)腹水腹水 无无 少量,易控制少量,易控制 大量大量 肝性脑病肝性脑病 无无 无无 有有 40
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