《孕妇用药》PPT课件.ppt
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1、孕妇用药孕妇用药一、概述与用药原则一、概述与用药原则二、药物致畸作用分类二、药物致畸作用分类三、常用临床药物的分级三、常用临床药物的分级四、致畸的药物四、致畸的药物 一、概述与用药原则一、概述与用药原则围产期是妇女一生中的一段特殊时期,其身体围产期是妇女一生中的一段特殊时期,其身体各系统发生了一系列的变化,药物代谢与非围各系统发生了一系列的变化,药物代谢与非围产期有很大的差别。产期有很大的差别。大多数药物均能通过胎盘进入胎儿体内,有些大多数药物均能通过胎盘进入胎儿体内,有些药物有明显的致畸作用药物有明显的致畸作用所有的药物均能从乳汁排出所有的药物均能从乳汁排出孕期用药情况孕期用药情况调查发现:
2、孕妇平均每人用药调查发现:孕妇平均每人用药3种种4种。种。最常用的药物:抗生素最常用的药物:抗生素Over-the-counter,OTC:解热镇痛药解热镇痛药影响胎盘转运因素影响胎盘转运因素胎盘结构胎盘结构与血流量与血流量母体因素母体因素药物理化药物理化性质性质1.1.药物的脂溶性药物的脂溶性 脂溶性高、极性小的药物容易扩散。脂溶性高、极性小的药物容易扩散。2.2.药物的分子量药物的分子量 分分子子量量小小于于500500的的药药物物容容易易通通过过胎胎盘盘;大大于于10001000的很难通过胎盘。的很难通过胎盘。3.3.药物的解离程度药物的解离程度 药物的离子化程度与通过胎盘的药物量成反比
3、。药物的离子化程度与通过胎盘的药物量成反比。4.4.与蛋白的结合能力与蛋白的结合能力 药药物物的的血血浆浆蛋蛋白白结结合合能能力力与与通通过过胎胎盘盘的的药药物物量量成成反反比。比。(1)药物因素药物因素(2)胎盘屏障的特殊性)胎盘屏障的特殊性 胎盘屏障具有与其他生物膜相似的对药物选择胎盘屏障具有与其他生物膜相似的对药物选择性通透功能,对绝大多数药物不具性通透功能,对绝大多数药物不具“屏障屏障”作用。作用。1.1.胎盘血管合体膜胎盘血管合体膜(VSM)(VSM)的厚度与面积的厚度与面积 妊娠晚期妊娠晚期 VSM VSM 的厚度仅为妊娠早期的的厚度仅为妊娠早期的10102.2.胎盘通透性胎盘通透
4、性 感感染染、心心脏脏病病、糖糖尿尿病病、妊妊娠娠高高血血压压等等可可能能破破坏坏胎胎盘屏障,导致通透性增加盘屏障,导致通透性增加(3)孕妇生理变化)孕妇生理变化孕妇作为特殊群体,在生理、生化功能等方面表现出药物作用的特殊性,影响药物的吸收、分布、代谢和排泄过程,导致药动学参数的差异。按常规用药时,可能达不到最低有效浓度,或大于最低中毒浓度吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点药物吸收v经口给药的吸收 早孕时呕吐频繁,口服吸收受影响。早孕时呕吐频繁,口服吸收受影响。药物分布 药物与血浆蛋白的结合。妊娠期蛋白生成速度加快,但药物与血浆蛋白的结合。妊娠期蛋白生成速
5、度加快,但仍表现为生理性血浆蛋白低下;部分蛋白结合位点被内分泌仍表现为生理性血浆蛋白低下;部分蛋白结合位点被内分泌激素占据。激素占据。药物蛋白结合能力下降,游离药物增多药物蛋白结合能力下降,游离药物增多,使孕妇,使孕妇不良反应加重。不良反应加重。药物代谢 妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化.由于雌激素水由于雌激素水平增高,导致胆汁郁积,多数药物排出速度减慢;平增高,导致胆汁郁积,多数药物排出速度减慢;药物排泄 心输出量和肾血流量增加,经肾排泻的药物排出加快。心输出量和肾血流量增加,经肾排泻的药物排出加快。妊娠晚期,仰卧位时间增多,肾血流量减少,药物排妊娠晚期,仰卧
6、位时间增多,肾血流量减少,药物排出缓慢出缓慢,容易在体内蓄积。围产期主要用药原则围产期主要用药原则1 1、用药须有明确指征,只有药物对母亲的益、用药须有明确指征,只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药。处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药。2 2、用已证实对灵长目动物胚胎无害的药物,、用已证实对灵长目动物胚胎无害的药物,未知的致畸药物只能给予那些采取了可靠的避未知的致畸药物只能给予那些采取了可靠的避孕措施的育龄妇女。孕措施的育龄妇女。3 3、掌握、掌握胎龄胎龄,用药最好在妊娠,用药最好在妊娠1414周以后开周以后开始。始。围产期主要用药原则围产期主要用药原则 4 4、使用对胎儿
7、可能有影响的药物时,要权衡利、使用对胎儿可能有影响的药物时,要权衡利弊,将危险因素降低到最小程度,因为有的药弊,将危险因素降低到最小程度,因为有的药物对胎儿的影响比对母亲的影响要长久。物对胎儿的影响比对母亲的影响要长久。5 5、禁止在孕期试验性用药。、禁止在孕期试验性用药。6 6、注意父体用药对其后代是否有致畸作用。、注意父体用药对其后代是否有致畸作用。二、妊娠期用药原则二、妊娠期用药原则 从受精到产出我们将胎儿分成三阶段:从受精到产出我们将胎儿分成三阶段:从受精到产出我们将胎儿分成三阶段:从受精到产出我们将胎儿分成三阶段:孕卵期(孕卵期(zygote statezygote state):受
8、精后前):受精后前2 2周周 胚胎期胚胎期(embryonic stateembryonic state):第):第3 3周到第周到第1212周(从停周(从停经第一周开始)经第一周开始)胎儿期(胎儿期(fetal statefetal state):第):第1313周到周到3838周周 胚胎期是胚胎对有害物质最敏感时期,因此对胚胎胚胎期是胚胎对有害物质最敏感时期,因此对胚胎胚胎期是胚胎对有害物质最敏感时期,因此对胚胎胚胎期是胚胎对有害物质最敏感时期,因此对胚胎 正在器官发育,亦就是说此时胎儿最易变成畸胎。正在器官发育,亦就是说此时胎儿最易变成畸胎。正在器官发育,亦就是说此时胎儿最易变成畸胎。正
9、在器官发育,亦就是说此时胎儿最易变成畸胎。你知道你知道“全全”和和“无无”的意思的意思吗?吗?受精后的受精后的2周内,孕卵周内,孕卵着床前后,药物对胚着床前后,药物对胚胎的影响是胎的影响是“全全”或或“无无”的。的。“全全”表现为胚胎早期死亡导致流产;表现为胚胎早期死亡导致流产;“无无”则为胚胎继续发育,不出现异常。则为胚胎继续发育,不出现异常。“全全”表现为胚胎早期死亡导致流产;表现为胚胎早期死亡导致流产;“无无”则为胚胎继续发育,不出现异常。则为胚胎继续发育,不出现异常。l在药物的作用下,受损的胚胎往往引起流产。在药物的作用下,受损的胚胎往往引起流产。l有些药物在体内潴留时间较长,想怀孕的
10、妇女在受精有些药物在体内潴留时间较长,想怀孕的妇女在受精前前15-30天停药,以保证安全天停药,以保证安全l精子的质量也是一个重要的决定因素,在受精期间,精子的质量也是一个重要的决定因素,在受精期间,男方服用药物可能影响胚胎的质量。男方服用药物可能影响胚胎的质量。“致畸高度敏感期致畸高度敏感期”胚胎期胚胎期受精后受精后3 31212周周 称称“致畸高度敏感期致畸高度敏感期”。第3周:胚胎有头尾之分、CNS、心准备开始发育 第4周:眼、四肢 第5周:头和脊柱骨骼、肌肉前体 第6周:耳、牙齿 第7周:腭 第8周:外生殖器 同时由于许多器官是同期形成的,所以同时由于许多器官是同期形成的,所以一种药物
11、可造成多发畸形一种药物可造成多发畸形。受孕3-12周:药物致畸最敏感时期l器官形成期器官形成期 胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段,此期用药可能导致某些系统和器官畸形。发育阶段,此期用药可能导致某些系统和器官畸形。l一些微小的畸形往往不被发觉,但会影响机体的功能。一些微小的畸形往往不被发觉,但会影响机体的功能。l有些致畸作用是迟发的,如母亲在怀孕期间服用己烯有些致畸作用是迟发的,如母亲在怀孕期间服用己烯雌酚,所生下的女孩到青春发育期时可出现雌酚,所生下的女孩到青春发育期时可出现阴道阴道上皮上皮癌。癌。有计划妊娠好!有计划妊娠好!大部分妇女要到月经过期才
12、大部分妇女要到月经过期才知道可能妊娠知道可能妊娠,但此时受精,但此时受精卵已开始进入器官形成期或卵已开始进入器官形成期或致畸敏感期。致畸敏感期。因此,早期胚胎很容易因此,早期胚胎很容易受到忽略性伤害。受到忽略性伤害。妊娠中期和晚期胎儿期胎儿期 药物对胎儿致畸的可能性减少 但神经系统在妊娠期间是持续发育的,药物致畸的影响一直存在 二、药物致畸作用分类二、药物致畸作用分类二、药物致畸作用分类二、药物致畸作用分类 美国美国FDA于于1979年,根据动物实验和临床实践经验年,根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响,将药物分为及对胎儿的不良影响,将药物分为A、B、C、D、X五五类。类。A级:对照研
13、究显示无害。级:对照研究显示无害。已证实此类已证实此类 药物对人胎儿药物对人胎儿无不良影响,是最安全的。无不良影响,是最安全的。如如青霉素钠青霉素钠。A类类等等药药物物极极少少,维维生生素素属属于于此此类类药药物物,如各种维维生生素素B、C等等,但但是是在在正正常常范范围围剂剂量量的的维维生生素素A是是A类类药药物物,而而大大剂剂量量的的维维生生素素A,每每日日剂剂量量2万万IU,即即可可致致畸畸(胎胎儿儿颅颅面面发发育育异异常常、先先天天性性心心脏脏病病及及神神经经系系统统畸形),而成为畸形),而成为X类药物。类药物。B级:级:在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险,但无在动物生殖试验中并未显
14、示对胎儿的危险,但无孕妇的对照组;或对动物生殖试验显示有副反应,但孕妇的对照组;或对动物生殖试验显示有副反应,但在早孕妇女的对照组中并在早孕妇女的对照组中并 不能肯定其副反应。不能肯定其副反应。B类类药药物物亦亦不不很很多多,所所有有的的青青霉霉素素族族及及绝绝大大多多数数的的头头孢孢菌菌素素类类药药物物都都是是B类类药药物物,洁洁霉霉素素、林林可可霉霉素素、红红霉霉素素、呋喃妥因呋喃妥因也是也是B 类药。类药。地高辛、氯苯那敏地高辛、氯苯那敏等。等。甲硝唑对啮齿类动物可以致畸,对于人类,长时间甲硝唑对啮齿类动物可以致畸,对于人类,长时间积累的大量临床资料中证实在早期妊娠时应用并未增积累的大量
15、临床资料中证实在早期妊娠时应用并未增加胎儿的致畸率加胎儿的致畸率 C级:不能除外危害性级:不能除外危害性 动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究,在人类尚无有关研究。动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究,在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后,本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后,方可应用。方可应用。C类药物较多,此类药物或者问世时间不够长或者较少类药物较多,此类药物或者问世时间不够长或者较少在孕妇中应用,主要在早期妊娠对胎儿是否会造成损在孕妇中应用,主要在早期妊娠对胎儿是否会造成损害尚无报道,故难以有比较确切的结论。害尚无报道,故难以有比较确切的结
16、论。如氧氟沙星、硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪如氧氟沙星、硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。等。对对C类药物的使用要谨慎,如果有可以替代的药类药物的使用要谨慎,如果有可以替代的药 物则选用替代的药,否则在权衡利弊后,向患物则选用替代的药,否则在权衡利弊后,向患 者或患者家属说明选用该药的理由。者或患者家属说明选用该药的理由。D:对人类胎儿的危险有肯定的证据,但对孕妇疾病对人类胎儿的危险有肯定的证据,但对孕妇疾病肯定有利。肯定有利。(对生命垂危或疾病严重而无法应用较安对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效时可用全的药物或药物无效时可用)lD类的药物在妊娠期特别是在早期妊娠阶段尽
17、可能不用。类的药物在妊娠期特别是在早期妊娠阶段尽可能不用。如如四环素族、氨基糖甙类、链霉素、抗肿瘤药四环素族、氨基糖甙类、链霉素、抗肿瘤药几乎都是几乎都是D类药。类药。l镇痛药小剂量使用为镇痛药小剂量使用为B类药,大剂量使用则为类药,大剂量使用则为D类药;类药;l镇静催眠药、抗癫痫药镇静催眠药、抗癫痫药如抗惊厥药苯妥英钠、如抗惊厥药苯妥英钠、利尿剂利尿剂中中不少属不少属D类类l阿司匹林阿司匹林在小剂量使用时为在小剂量使用时为C类药,但长期大剂量服用类药,但长期大剂量服用时,则对胎儿不利而成为时,则对胎儿不利而成为D 类药。类药。X级:禁用级:禁用 动物或人的研究中证实可使胎儿异常,且该药物应用
18、,危险动物或人的研究中证实可使胎儿异常,且该药物应用,危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。维生素维生素A大剂量口服大剂量口服也可致畸,也是也可致畸,也是X类药物,维生素类药物,维生素A的衍生物维甲酸是一种治疗皮肤疾病的药物,也是的衍生物维甲酸是一种治疗皮肤疾病的药物,也是X类药物。类药物。在早期妊娠时大量饮酒,摄入在早期妊娠时大量饮酒,摄入大量乙醇大量乙醇可以使胎儿发可以使胎儿发育不良或发育畸形。因此,乙醇在育不良或发育畸形。因此,乙醇在FDA分类中饮酒量分类中饮酒量少属少属D 类,量多即归入类,量多即归入X 类。
19、类。此外,此外,镇静药中氟西泮、氟硝西泮镇静药中氟西泮、氟硝西泮均属均属X类药物,类药物,抗肿瘤药氨基蝶呤抗肿瘤药氨基蝶呤也属也属X 类药物。类药物。在妊娠前在妊娠前3 3个月个月:n n以不用以不用C C、D D、X X级药物为级药物为好好选药原则:选药原则:选药原则:选药原则:有有有有A A不选不选不选不选B B类,类,类,类,X X绝对禁选;选绝对禁选;选绝对禁选;选绝对禁选;选ABAB不选不选不选不选CDCD,无药替代才选无药替代才选无药替代才选无药替代才选CD.CD.三、常用临床药物的分级三、常用临床药物的分级vv抗感染药物抗感染药物抗感染药物抗感染药物vv强心和抗心律失常药强心和抗
20、心律失常药强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药 vv抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药 vv抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药 vv平喘药平喘药平喘药平喘药 vv降血糖药降血糖药降血糖药降血糖药 vv止吐药止吐药止吐药止吐药 vv肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 vv性激素类药性激素类药性激素类药性激素类药妊娠期常用药物 多数抗生素类属多数抗生素类属A类、类、B类,可较放心使用。类,可较放心使用。1.青霉素类青霉素类:B2.头孢菌素类头孢菌素类:B(较难通过胎盘)3.红霉素类红霉素类:B(较难通过胎盘,替代青霉素耐药)4.林可霉素类林可霉素类:B5.克林霉素克林霉素
21、:B 青霉素、头孢菌素类在妊娠期间血药浓度低,应增青霉素、头孢菌素类在妊娠期间血药浓度低,应增加剂量;子宫内感染时,应高剂量静脉给药加剂量;子宫内感染时,应高剂量静脉给药(一)抗感染药哪些抗生素可以使用?6.甲硝唑(甲硝唑(B):对滴虫性阴道炎:对滴虫性阴道炎和细菌性阴道炎都很有效。和细菌性阴道炎都很有效。7.抗结核药物:抗结核药物:孕期结核首选已胺孕期结核首选已胺丁醇(丁醇(B)。)。不能使用的抗生素有哪些不能使用的抗生素有哪些?1.四环素类四环素类:D乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓;乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓;2.氨基糖甙类氨基糖甙类:D类(除庆大为类(除庆大为C类)类)3.喹诺酮类喹诺酮类:
22、C4.氯霉素类氯霉素类:C 灰婴综合症;灰婴综合症;5.磺胺类磺胺类:C 核黄疸。核黄疸。6.链霉素、庆大霉素和卡那霉素链霉素、庆大霉素和卡那霉素-听神经损伤;听神经损伤;D C D8.呋喃妥因可能导致溶血;抗生素类药物妊娠期风险分类分类分类药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等级等级青霉素类阿莫西林首选。毒性小,是对孕妇最安全的抗感染药物,孕期首选B头孢菌素类头孢拉定头孢呋辛头孢丙烯可用。此类药可通过胎盘,目前无此类药致畸的报道,在孕期血浆半衰期较非孕期短,最好不要使用新药。第二代和第三代头孢菌素(尤其是头孢替坦)应用后常伴随严重的出血症状B大环内脂类红霉素阿奇霉素罗红霉素慎用。因分子
23、量较大,不易通过胎盘。可用于青霉素过敏者和衣原体、支原体感染者。首选红霉素,其次阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素。乙酰螺旋霉素可在妊娠早期作为治疗弓形虫病的药物B四环素类四环素禁用。为致畸药,此类药物容易通过胎盘,并与钙离子紧密结合而影响胎儿牙齿和骨骼的发育,引起牙齿黄染和骨骼发育异常。D氨基糖甙类庆大霉素大观霉素禁用或慎用。此类药物易通过胎盘,脐血药物浓度明显升高,对孕妇及胎儿有一定危害(肾毒性和听力损害)D抗生素类药物妊娠期风险分类分类分类药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等等级级磺胺类复方新诺明柳氮磺胺吡啶孕期慎用,分娩前禁用。本类药物易通过胎盘,动物实验有致畸作用,但人类
24、无报道。孕晚期应用可使新生儿血小板减少、溶血性贫血。同时还可竞争性抑制胆红素与白蛋白的结合,一起新生儿高胆红素血症。B/D喹诺酮类环丙沙星诺氟沙星司帕沙星禁用。此类药物对骨和软骨有很强的亲和力,可引起动物不可逆的关节病,或影响胎儿软骨发育。C氯霉素禁用。可通过胎盘并进入乳汁,对骨髓有抑制作用,可引起:灰婴综合征“。洁霉素类克林霉素慎用。可通过胎盘并进入乳汁,无对胚胎不良影响的记录,相对安全。B硝基咪唑类甲硝唑慎用动物实验中发现其存在致癌性,过去分类为C类,有报道1700例早孕妇女应用后并未增加畸胎率,近来FDA已将其列为B类药。美国疾病预防控制中心已推荐其用于孕期阴道滴虫病的治疗。避免大量、短
25、期用药。替硝唑奥硝唑慎用。动物实验无致癌性,但妊娠妇女中无对照研究。替硝唑禁用于妊娠前3个月C2.2.抗真菌药抗真菌药 1)克霉唑(局部)克霉唑(局部)B、制霉菌素(、制霉菌素(B),未见对胎儿有未见对胎儿有影响。影响。2)酮康唑、氟康唑、咪康唑酮康唑、氟康唑、咪康唑,可对动物致畸,如孕妇可对动物致畸,如孕妇确有应用指征,需衡量利弊。确有应用指征,需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁,增加新生儿核黄疸的机率。酮康唑可分泌到乳汁,增加新生儿核黄疸的机率。3)灰黄霉素灰黄霉素-连体双胎,禁用;连体双胎,禁用;抗真菌类药物妊娠期风险分类药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等级等级制霉菌素制霉菌素可用
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