《心肺功能评价》PPT课件.ppt
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1、心肺功能评价郭文青201109-29心功能评价心功能评价概述1994年美国心脏病学会(AHA)对NYHA的心功能分级方案再次修订时,采用并行的两种分级方案。第一种即根据患者自根据患者自觉的活的活动能力能力划分为四级的四级方案,第二种是客客观的的评估估,即根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、x射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度分为A、B、C、D四级。心功能评价根据患者自觉的活动能力美国纽约心脏病学会(NYHA)分级,一般将心功能分为四级,心力衰竭分为三度(按NYHA分级略加增补):I 级:体力活动不受限,日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。II级:体力活动轻度受限
2、。休息时无症状,日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称I度或轻度心力衰竭。III级:体力活动明显受限,休息时无症状,轻于日常的活动即引起上述症状。亦称II度或中度心力衰竭。IV级:不能从事任何体力活动。休息时亦有充血性心力衰竭症状,任何体力活动后加重。亦称III度或重度心力衰竭。心功能评价根据客观的检查手段根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、x射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度,分为A、B、C、D四级:A 级无心血管疾病的客观依据;B级客观检查示有轻度的心血管疾病;C级有中度心血管疾病的客观依据;D级有严重心血管疾病的表现。心功能评价术语一、一、输出量:出量:每搏量(SV
3、)收缩末期容积EDV舒张末期容积ESV (ml)在无返流的患者,有效心输出量(CO)每搏量SV心率HR (L/min)射血分数(EF)每搏量SV/舒张末期容积EDV100%(心脏在正常工作范围内活动时搏出量始终与舒张末期容积相适应,射血分数基本不变,维持在55%65%)。心指数(CI)CO/体表面积BSA (L/min/m2)。二、心二、心脏泵功能的功能的贮备:1、搏出量贮备:(舒张末期15ml;收缩末期3540ml。)2、心率贮备 急性心肌梗死并发泵衰竭时,有肺淤血和周围灌注不足两组临床表现。前者表现PCWP升高造成的肺淤血;后者系心脏指数下降导致周围灌注不足。两组表现可单独或同时出现,与应
4、采取的治疗措施及其预后密切相关。心功能评价泵衰竭分型Forrester泵衰竭分型类型心脏指数(CI)(L/min.m2)肺毛细血管楔嵌压(PCWP)(mmHg)临床表现型型 2.218 无周围灌注不足及肺淤血,无泵衰竭临床症状及体征型型 2.218无周围灌注不足、有肺淤血,早期可无明显临床表现型型2.218 有周围灌注不足、无肺淤血,见于右室梗死及血容量不足型型2.218有周围灌注不足及肺淤血,严重类型Forrester泵衰竭分型,按血流动力学改变和临床表现将急性心肌梗死分为四型。心功能评价泵衰竭分级Killip分分级(急性心肌梗死泵衰竭程度分为五级。)I 级无心力衰竭症状象,肺部无啰音,但P
5、CWP可升高。II 级轻至中度心力衰竭,啰音范围小于肺野的50%,可出现S3奔马律、持续性窦性心动过速、有肺淤血的X线表现。III级重度心力衰竭,肺啰音范围大于两肺的50%,可出现急性肺水肿。IV级心源性休克,血压90mmHg,少尿(20ml/h),皮肤湿冷、发绀、呼吸加速、脉快。V级 心源性休克并急性肺水肿。心功能评价超声心动图评价心脏功能超声心动图(心功能的血液动力学监测)测定心功能有很多重要的特点:首先它是一种无创安全的诊断方法,不需要注射造影剂、同位素或其它染料,病人和医生不受放射性物质辐射,方法简便、可多次重复、可在床旁进行;第二,超声成像通过心内的解剖标志定位,即使心腔扩大、先天性
6、畸形或心脏移位引起心脏位置改变,仍可识别成像平面,有利于反复随访;第三,通过多平面、多方位超声成像可对每个心腔检查,完整评价整个心脏的解剖结构和功能;第四,能区别心壁的内外膜和心腔,通过评价室壁的收缩期增厚率和内膜移动幅度,可估计心肌收缩力;最后,应用连续波多普勒可测定心室和心房之间、心室和心室之间、主动脉和肺动脉之间的压差,推算心内压力。心功能评价超声心动图评价心脏功能2左室容左室容积和收和收缩功能的功能的测定定:一、左室容一、左室容积的的测定定包括M性、二维、三维重建、实时三维超声心动图等多种方法。前两者将左室假定为某一几何模型,或多种几何模型的复合体,运用数学公式计算左室容积。M型超声心
7、动图测量左室的短轴径,此法采用单平面面积长度公式来判断左室的容积,通常简化为立方公式:VD3。该方法评价左室容积与X线造影的相关性不很高,也不能用于有室壁节段运动异常者,但是方法简单,仅需测量一条径线。二维超声心动图较M型超声更加准确,采用Simpsons公式、单平面和双平面面积长度法,在无室壁节段运动异常者中二维超声心动图测量的左室容积与造影结果的相关系数可提高到0.800.90。心功能评价超声心动图评价心脏功能3二、心室收二、心室收缩功能功能测定定1二二维超声心超声心动图测定左室收定左室收缩功能的指功能的指标为:每搏量(SV)收缩末期容积EDV舒张末期容积ESV (ml)在无返流的患者,有
8、效心输出量(CO)每搏量SV心率HR (L/min)心指数(CI)CO/体表面积BSA (L/min/m2)射血分数(EF)每搏量SV/舒张末期容积EDV100%2多普勒超声心多普勒超声心动图定量左室心搏量定量左室心搏量主动脉瓣环血流测量法:SVAOASVI,式中AOA为主动脉瓣环面积,SVI为主动脉收缩期流速积分。二尖瓣瓣环血流测量法:SVMAADVI,MAA为二尖瓣瓣环面积,DVI为二尖瓣舒张期流速积分。心功能评价超声心动图评价心脏功能4三、根据二尖瓣反流估三、根据二尖瓣反流估测左室左室dP/dt评价左室收价左室收缩功功能能应用连续波多普勒测量二尖瓣反流频谱加速段反流压差最大上升速率与心导
9、管测量的左室压力最大上升速率高度一致,是多普勒技术定量左室收缩功能的有效方法。测量方法简便,在反流频谱的加速肢段测量1m/s和3m/s之间的时间间期(t,ms),根据简化的柏努利方程,两点之间的反流压差分别为4mmHg和36mmHg,两点之间压差上升的速率(dp/dt)为3200/t(mmHg/s)。当左室收缩功能减退时,反流压差最大上升速率明显降低。心功能评价超声心动图评价心脏功能5左室局部功能的评价左室局部功能的评价临床研究表明,超声心动图确定的心肌节段运动异常(RWMA)的部位和范围与心电图、心肌梗塞的病理结果、病人的临床和血液动力学状态、并发症的发生和存活率有明显关系。一、缺血性室壁运
10、一、缺血性室壁运动异常表异常表现:1.室壁收缩运动减弱,消失,或出现反向运动;心内膜的运动幅度减小。2.收缩期室壁增厚异常,表现为减低,消失和变薄。心功能评价超声心动图评价心脏功能6左室局部功能的评价左室局部功能的评价二、左室壁各二、左室壁各节段的分区:段的分区:1.短轴切面在二尖瓣水平和乳头肌水平左室短轴切面,室间隔被分成前间隔和后间隔两部分,左室游离壁从前至后可分为前壁、侧壁、后壁和下壁四个部分。故在二尖瓣水平和乳头肌水平左室短轴切面上各有六个节段。心尖范围较小,其短轴切面只分成室间隔、前壁、侧壁和下壁四个节段。整个左心室共分十六个节段。2.心尖长轴切面分别在三个心尖长轴切面分区。心尖四腔
11、心切面显示左室的侧壁和后间隔;心尖左室长轴切面显示前间隔和左室后壁;心尖左心二腔心切面显示左室前壁和下壁。为了与短轴切面相对应,长轴切面由上至下又可分为三段:基底段,位于左室上三分之一,相当于二尖瓣水平;中间段,位于左室中三分之一,相当于乳头肌水平;心尖段,位于左室下三分之一,相当于心尖水平。新的17节段分段法在原有的16节段基础上,增加心尖帽部分为1个节段。心功能评价超声心动图评价心脏功能7左室局部功能的评价左室局部功能的评价三三、左室、左室节段划分与冠脉灌注的关系段划分与冠脉灌注的关系胸骨旁长轴切面:前间隔血供来自前降支,如果室间隔近端收缩活动异常,则表示前降支近端病变。左室后壁通常由左回
12、旋支供血。短轴切面:前降支供应前间隔、前壁;后降支供应后间隔及下壁,后降支多起源于右冠状动脉,左优势者后降支起源于回旋支。左回旋支供应后侧壁。心尖二腔心:后降支供应左室下壁2/3的心肌,其余部分由前降支供应,前壁近基底段由前降支近端供血心尖四腔心:心尖部以及室间隔远端2/3的室间隔由前降支供血,室间隔的近端1/3由后降支供血,侧壁由回旋支的分支供血。新的17节段分段法中,新增加的节段心尖帽通常由前降支供血。心功能评价超声心动图评价心脏功能8左室局部功能的评价左室局部功能的评价四、室壁运四、室壁运动异常的分析异常的分析1、目测法通常用室壁运动记分法(wall motion score,WMS)来
13、评价患者的病变程度和预后:室壁 运动正常记1分;运动减弱记2分;运动消失记3分;矛盾运动记4分,室壁瘤记5分,把各节段的记分加起来,再除以节段总数即为室壁运动记分指数(WMSI),正常等于1,大于1表示不正常。此指数反映了左室异常心肌占整个左心室肌的比例,因此在临床上具有重要价值。2、计算机分析法3、节段运动的定量分析方法心功能评价左心舒张功能的测定超声心动图是目前临床上评价左室舒张功能的主要手段,其主要方法有:一、等容舒张时间(isovolumic relaxation time,IVRT)二、二尖瓣血流图三、肺静脉血流图四、肺静脉结合二尖瓣血流频谱综合评价左室舒张功能五、运用组织多普勒技术
14、(TDI)六、二尖瓣血流的传播速度(propagation rate,Vp)心功能评价左心舒张功能的测定一、等容舒一、等容舒张时间(isovolumic relaxation time,IVRT)IVRT是指左室射血完成,主动脉瓣关闭至二尖瓣开放,左室充盈开始之间的时间间隔,多普勒频谱上从左室流出道射血结束至二尖瓣E峰起点之间的时间间期。IVRT随年龄逐渐延长,不同年龄组的正常值为:30岁以下7212ms;30-50岁8012ms;50岁以上8412ms。三、肺静脉血流图肺静脉血流图记录的是左房充盈情况,取决于左室舒张、右室收缩、左房压力及左房舒缩力等众多因素。正常的肺静脉血流图包括收缩期S波
15、、舒张期D波和心房收缩期的逆向AR波。S波的改变主要取决于心房舒张、二尖瓣环收缩期下移、左房压及左室的收缩;在舒张期,二尖瓣开放,左房仅起血流通道的作用,故D波的大小取决于二尖瓣的早期充盈,其变化与二尖瓣的E波变化相一致。AR波则主要取决于左房、肺血管、左室顺应性及其相互之间的关系。四、肺静脉结合二尖瓣血流频谱综合评价左室舒张功能1.轻度舒张功能不全:左室大小重量正常;平均左房压正常或轻度升高,左室驰张功能下降,左室弛张常数轻度升高,二尖瓣血流图E/A比值倒置、E波的DT时间延长。患者在静息状态下无或仅有轻微的心衰症状,当患者从事中等强度或重度体力活动以及丧失有效的心房收缩时(如房颤)时可以出
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