《肠外与肠内营养支持》ppt课件.ppt
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1、肠外与肠内营养支持肠外与肠内营养支持1l 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分,在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先部分,在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施,也有人称它们为外科营养。由外科医生实施,也有人称它们为外科营养。l 包括肠内营养(包括肠内营养(,)和肠外营养(,)和肠外营养(,),)“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后,外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”2l肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护
2、病房等多个领域。重症监护病房等多个领域。3l 与的营养液均由中小分子的营养素组成,包括多与的营养液均由中小分子的营养素组成,包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分,与种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分,与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发增强机体
3、的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。挥了重要的作用。4 肠外营养(肠外营养(,),):即静脉内营养(即静脉内营养(),指经过),指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养(采用前者时称作部分肠外营养(,),采用后者,),采用后者时称作完全肠外营养(时称作完全肠外营养(,)。,)。5l 肠内营养(肠内营养(,):是指经胃肠道用经,):是指经胃肠道用经口喂养(口喂养()或管饲()或管饲()的方法来提供代谢)的方法来提
4、供代谢需要的营养基质()及其他各种营养素的需要的营养基质()及其他各种营养素的营养支持方式。广义的还包括住院病人经营养支持方式。广义的还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食,各种治疗膳食、试验膳食医院常规膳食,各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。和代谢膳食等。6年月,上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠,华瑞决定长期无偿向提供生年月,上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠,华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品存所需的全套全静脉营养产品.7年月日,历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。
5、周绮思年月日,历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。8肠外营养肠外营养一、的适应症:一、的适应症:.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 .胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 )广泛小肠切除术后(短肠综合征)广泛小肠切除术后(短肠综合征)小肠疾病)小肠疾病 )放射性肠炎)放射性肠炎 )严重腹泻)严重腹泻 )顽固呕吐)顽固呕吐 9l.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人l.中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎l.蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良l.高分解代谢状态,
6、如严重感染、灼伤、创伤高分解代谢状态,如严重感染、灼伤、创伤l.炎性肠道疾病炎性肠道疾病l.围手术期围手术期l.妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食l.七天以上不能进食者七天以上不能进食者10营养支持促进肿瘤生长吗?近年来的一些研究证明,使用免疫营养物质,非但不会促进肿瘤细胞的生长,反而抑制其生长,取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂,期细胞增多,有利于化疗、放疗的作用。11二、支持的方法二、支持的方法 分中心静脉营养(,)和周围静脉营养(,),即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。12l 周围静脉营养()营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此配方
7、应相应稀释。因此,为达到总的营养需要,营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量,那么短时间(少于)给予或加是可以实现的。13 对于需长期支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养()。由于上腔静脉管径粗,液体流速快,血流量大,输入的液体很快被血液稀释,不引起对血管壁的刺激,常被选做的途径。14经锁骨下静脉置经锁骨下静脉置入上腔静脉入上腔静脉经锁骨上静脉置入经锁骨上静脉置入上腔静脉上腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉15 三、肠外营养制剂 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。(一)糖类 糖类中最易获得、最经济、且适合于静
8、脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖,也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的,当供给过多或输入过快时,多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏,导致脂肪肝,故每天的供给量不宜。葡萄糖约占总热量的。16(二)脂肪 脂肪的营养价值主要是供能,其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉,必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注,早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源,随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善,至世纪年代初,由等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能
9、源的历史。脂肪乳剂的剂量,成人每天约提供(体重),约占总能量的。17(三)氨基酸 氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有种氨基酸组成,分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多,都按一定模式配比而成,如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类:平衡型与不平衡型氨基酸溶液。复方氨基酸注射液()由种氨基酸配制而成。缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸复方氨基酸注射液()由种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 复方氨基酸注射液()由种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 18l 平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外,还应含平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外,还应含有一定量的非必需氨基酸。必需
10、与非必需氨基酸比例一般有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到:时,能为机体有效利用,多用于单纯营养不良者的达到:时,能为机体有效利用,多用于单纯营养不良者的营养支持。营养支持。l 不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础,如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基谢特点为基础,如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液;治疗肾衰竭的以必须氨基酸为酸比例的复方氨基酸溶液;治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用
11、。选用应视应用目的、病情等因素而定。和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。19l 个别氨基酸在代谢中的特殊意义个别氨基酸在代谢中的特殊意义l 随着对临床营养应用基础研究的深入随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高,个别氨基酸在代谢中的特和认识的提高,个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调,较具代表性的殊意义已受到重视和强调,较具代表性的如谷氨酰胺如谷氨酰胺(,)。20 谷氨酰胺属非必需氨基酸,是体内含量最丰富的氨基酸,约占总游离氨基酸量的以上。近年来对的代谢特点和功能有了新的认识,如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下,机体对的需求远远超过内源性合成的能力,以致细
12、胞内、外水平急骤下降,影响多器官、多系统的代谢,鉴于在上述代谢状态下的重要作用,又将称为“条件必需氨基酸”。21 由于近年来对的深入认识,促进了对谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示:肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时水平的下降,促进蛋白质合成,防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。22(四四)维生素维生素 水水溶溶性性维维生生素素在在体体内内无无储储备备,不不能能饮饮食食时时,可可按按每每日日推推荐荐量量补补充充;脂脂溶溶性性维维生生素素在在体体内内有有一一定定的的储储备备,短期禁食者可暂不补充。短期禁食者可暂不补充。现现有
13、有商商品品化化的的复复合合维维生生素素制制剂剂,包包括括水水溶溶性性和和脂脂溶溶性性,均均系系按按每每日日推推荐荐量量配配比比,每每日日一一支支加加于于静静脉脉输输液内,应用方便。液内,应用方便。23(五五)微量元素微量元素 正正常常饮饮食食或或短短期期时时一一般般不不会会出出现现微微量量元元素素缺缺乏乏。长期时,则应重视微量元素缺乏问题。长期时,则应重视微量元素缺乏问题。目目前前已已知知人人体体所所需需的的微微量量元元素素有有余余种种,对对临临床床较较有有实实际际意意义义的的包包括括锌锌、铜铜、铁铁、硒硒、铬铬、锰锰等等。这这些些元元素素均均参参与与酶酶的的组组成成、三三大大营营养养物物质质
14、的的代代谢谢、上上皮皮生生长长、创创伤伤愈愈合合等等生生理理过过程程。现现已已有有复复合合的的微微量量元元素素制制剂剂,其其含含量量达达到到每每日日推推荐荐量量,只只需需每每天天一一支支加加入入补补液液中中,基基本本可可达到预防微量元素缺乏的目的。达到预防微量元素缺乏的目的。24肠外营养:肠外营养:“全合一全合一”25“全合一”的特性和优势l更少的护理时间l更少的床旁技术设备l较少的并发症治疗费用l减少病人的住院时间l ,.l糖脂利用率l氮平衡l代谢性并发症l污染,导管感染l各种成份得到稀释l静脉炎和血栓形成l,26“全合一”的稳定性l包装容器l透氧,不能长期储存l吸附l光线l维生素是光增敏剂
15、,促进氨基酸的光分解l,光稳定性差l脂肪乳剂的过氧化问题l氧气l脂肪乳剂的成分l保存条件(光线、温度、时间)l输液袋材料(醋酸乙烯、透气性)l抗氧化剂浓度(、等)l微量元素硒、铜、铁、锌、锰l新生儿、危重症人和患者尤其应注意27四、肠外营养支持的并发症及其防治四、肠外营养支持的并发症及其防治 肠肠外外营营养养不不同同于于肠肠内内营营养养,属属强强制制性性的的营营养养支支持持手手段段,不不同同于于正正常常经经口口摄摄食食时时的的生生理理过过程程,故更易出现各类并发症。故更易出现各类并发症。(一)与静脉穿刺置管有关的并发症(一)与静脉穿刺置管有关的并发症 此此类类并并发发症症的的发发生生与与患患者
16、者的的病病情情、体体位位、穿穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。28 气胸 血管神经损伤 胸导管损伤 纵隔损伤 空气栓塞 心脏损伤 导管内血栓形成 导管错位或移位 静脉内血栓形成 血栓性静脉炎29(二)感染性并发症 与有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高,导管性感染的并发症发生率已明显下降,但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。局部感染 导管性败血症 肠源性感染30(三)代谢性并发症 高血糖高渗性非酮症昏迷 低血糖休克 高脂血症及脂肪超载综合征 氨基酸代谢异常 电解质紊乱 肝胆系统损害31单独输注葡萄
17、糖的缺陷l高血糖l葡萄糖输入过快l胰岛素分泌不足l胰岛素功效下降,如“胰岛素抵抗”l感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全l低血糖l输入外源性葡萄糖,胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降,但胰岛素浓度逐渐下降32单瓶输注脂肪乳的缺陷l脂肪乳剂输注过快的后果l血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高l酮症l出血倾向l脂肪颗粒聚集,肺小血管栓塞,急性肺损伤,呼吸衰竭,脂肪栓塞和死亡l脂肪蓄积于肝、肺,脏器功能受损l被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬,免疫抑制33不平衡供给的营养缺陷l单瓶输注脂肪乳:物理性并发症l脂肪过快进入血管:脂肪颗粒聚集l 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭l短时间内大量
18、脂肪氧化:患者发热35脂肪超载综合征l发热l微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等l胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高36不平衡供给的营养缺陷l单独输注氨基酸l供给能量不足,组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖l机体不能储存氨基酸,过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸,起不到促进蛋白合成的作用,外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害37单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷高氨血症高氨血症水解蛋白液含游离氨较高(目前少见)水解蛋白液含游离氨较高(目前少见)氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足,将氨转成尿素受影响精氨酸不足,将氨转成尿
19、素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高,损伤血管内皮,血栓性静脉炎渗透压高,损伤血管内皮,血栓性静脉炎38并发症并发症.钙、磷代谢并发症低磷、低钙血症高钙血症维生素缺乏或过多原因:补充不足供给过多或维生素过多供给过多或不足39并发症并发症.其他低钾或高钾血症低镁血症微量元素缺乏贫血出血维生素过多血清、升高胆汁淤积原因:利尿,供钾过多或不足,肾代偿机能失调供镁不足补充不够或不及时铁、叶酸、维生素,铜缺乏维生素缺乏供给过量氨基酸不平衡的酶诱导,肝脂肪沉积胆汁的水分含量降低40(四)消化道并发症(四)消化道并发症 长期禁食及长期禁食及 治疗可破坏肠道粘膜的
20、治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能,导致肠粘膜上皮绒毛正常结构和功能,导致肠粘膜上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄,从萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄,从而使肠道屏障结构受到影响,功能减退,而使肠道屏障结构受到影响,功能减退,极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。大量的文献报道认为:谷氨酰胺是大量的文献报道认为:谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质,它在维小肠粘膜细胞的特殊营养物质,它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。持小肠的结构和功能方面有着重要作用。41(五)代谢性骨病(五)代谢性骨病 长期应用治疗的儿童病儿易发生长期应用治疗的儿童病儿易发生佝偻病
21、,其中的原因是,新生儿的生佝偻病,其中的原因是,新生儿的生长发育需要大量的钙和磷,而溶液中长发育需要大量的钙和磷,而溶液中所含的钙、磷极有限,远不能满足新所含的钙、磷极有限,远不能满足新生儿代谢的需求,这也许能被临床医生儿代谢的需求,这也许能被临床医生查觉,但维生素的适量供给常常会生查觉,但维生素的适量供给常常会被忽略。被忽略。42五、肠外营养支持的禁忌症五、肠外营养支持的禁忌症l (一)无明确治疗目的,或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。l (二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。l (三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。l (四)病人一般情况好、只需
22、短期肠外营养、预计需要的时间少于天者。l (五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等,不宜强求于术前行肠外营养支持,以免延误对原发病的治疗。l (六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。43六、肠外营养的监测六、肠外营养的监测l(一)临床监测(一)临床监测l .中心静脉插管后监测中心静脉插管后监测l .体液平衡等监测体液平衡等监测l(二)实验室监测(二)实验室监测l 氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目项目44肠内营养(肠内营养(,),)肠内营养是指经鼻胃(鼻肠)或胃肠造瘘管滴入要素制剂,也有人愿意经口摄入
23、。的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。45肠内营养的优点:肠内营养的优点:.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏,有营养物质经门静脉吸收输送至肝脏,有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。利于内脏蛋白质合成和代谢调节。.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化,而肠内营养可改善和维持酶系的活性退化,而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性,从而有效地肠道粘膜结构和功能的完整性,从而有效地防止肠道细菌易位的发生。防止肠道细菌易位的发生。.肠内营养符合生理状态,对循环干扰较肠内营养符合生理状态,对循环干扰较小,而肠外营养使内脏血流和心排出量增加,
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