早教中心到访咨询表.pdf
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1、到访咨询表到访咨询表编号编号:儿童姓名:性别出生年月日家庭住址:填表人:父亲()母亲()其他人填表日期年月日一、家一、家 庭庭 情情 况况请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“”。(一(一)家庭成员家庭成员:同住人数同住人数()1 1父亲情况父亲情况姓名:年龄工作单位(1)文化:高中及以下()大专()本科()研究生及以上()(2)个性特点:外向()中间()内向()每天陪孩子的时间2 2母亲情况母亲情况姓名:年龄:工作单位:(1)文化:高中及以下()大专()本科()研究生及以上()(2)个性特点:外向()中间()内向()每天陪孩子的时间二、婴幼儿发育情况二、婴幼儿发育情况(一)生
2、长发育(一)生长发育1出生时体重()克2喂养方法:母乳()持续()月,说明人工()混合()3发育情况:()月能抬头()月能认人()月能坐()月能走()月能出牙()月会喊爸妈()月会说完整的一句话三、教育养育及生活情况三、教育养育及生活情况(一)教育形式一)教育形式1、是否上过早教:;什么品牌:(二)自理能力二)自理能力1自己能控制大小便()2知道温暖饥饱()3自己吃饭()4自己会洗脸刷牙()5自己穿脱衣服()(三三)家长对婴幼儿的养育家长对婴幼儿的养育1、主要带养人父亲()母亲()父母亲()其他()谁2、您每月投入在宝宝身上的花费大概是多少?(人民币)5001000()10002000()20
3、003000()3000 以上()3、过去一年里,您为宝宝在以下方面的消费金额,从高到低的顺续是?食品饮料服装玩具教育培训亲子娱乐医疗保健请按照高低顺续填写4、您认为每月为宝贝在教育上面的投入,多少金额比较合理?5001000()10002000()20003000()3000 以上()5、您主要从哪里获得育儿知识?专业机构()书本()网络()老人教()其他(请说明)6、如果有机构为宝宝父母组织活动,您希望是什么活动?请排序:育儿咨询、讲座宝贝集体活动宝贝比赛父母交流育儿产品推荐请按照喜爱的顺续排列7、您关注孩子哪些方面的发展?人际交往语言自理能力数理逻辑感觉统合观察能力想象创造行为习惯其他8、您通过什么渠道了解到我们的?网络店招朋友介绍宝宝活动其他商家其他9、您是使用什么交通工具过来的?步行自行车/电频车公共汽车私家车出租车接待教师:填表时间:
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