颅脑损伤课件.ppt
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1、汕头大学医学院第一附属医院汕头大学医学院第一附属医院神经外科 颅脑损伤 第第1节节 概述概述 第第2 2节节 头皮损伤头皮损伤 第第3 3节节 颅骨损伤颅骨损伤 第第4 4节节 脑损伤脑损伤 第第5 5节节 颅内血肿颅内血肿 第第6 6节节 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 第第7 7节节 并发症并发症 颅脑损伤颅脑损伤方式 颅脑损伤是外力作用于头部所致,其发生和发颅脑损伤是外力作用于头部所致,其发生和发展取决于展取决于致伤因素致伤因素和和损伤性质损伤性质 (1)(1)致伤因素致伤因素:外力作用方式,力的大小、外力作用方式,力的大小、速度、方向及频次速度、方向及频次 (2)(2)损伤性质损伤性质:
2、致伤物不同、头部受力强度致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同 第第1节节 概述概述 颅脑损伤颅脑损伤方式(1)传递性损伤(2)挥鞭样损伤(3)胸部挤压伤 又称创伤性窒息外力直接损伤间接损伤(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤 颅脑损伤颅脑损伤分类颅脑损伤分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生,也可合并存在,中心问题是脑损伤,因此学习时,既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机制分别分析,也要系统全面的整体理解
3、颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤 颅脑损伤 颅脑损伤v头皮损伤分为:头皮损伤分为:v 皮下血肿v一、头皮血肿帽状腱膜下血肿v 骨膜下血肿 v二、头皮裂伤v三、头皮撕脱伤 颅脑损伤v头皮血肿的临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小,位于头皮损伤中央,中心血肿体积小,位于头皮损伤中央,中心硬,周围软,无波动感硬,周围软,无波动感 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 血肿范围广,可蔓延全头,张力低,波血肿范围广,可蔓延全头,张力低,波动感明显动感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝,张力高,大者可血肿范围不超过颅缝,张力高,大者可有波动感,常伴
4、有颅骨骨折有波动感,常伴有颅骨骨折 颅脑损伤v颅骨骨折的分类 按部位分按部位分为颅盖骨折为颅盖骨折(fracture of skull vault)(fracture of skull vault)颅底骨折颅底骨折(fracture of skull base)(fracture of skull base)按形态分按形态分线性骨折线性骨折(linear fracture)(linear fracture)凹陷性骨折凹陷性骨折(depressed fracture)(depressed fracture)按骨折与外界是否相通分按骨折与外界是否相通分为开放性骨折为开放性骨折(open fract
5、ure)(open fracture)闭合性骨折闭合性骨折(closed fracture)(closed fracture)颅脑损伤颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致,可单发或多发,发大多系外力直接作用颅骨所致,可单发或多发,发生率高,一般需要依靠生率高,一般需要依靠X X线摄片确诊,但线摄片确诊,但要警惕合并颅要警惕合并颅内出血及脑损伤内出血及脑损伤。注意合并症注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤 气窦处骨折易并发颅内积气气窦处骨折易并发颅内积气 颅盖线形骨折一般不需特殊处理颅盖线形骨折
6、一般不需特殊处理 颅脑损伤v颅底骨折 颅底线性骨折多为颅盖骨颅底线性骨折多为颅盖骨折延伸到颅底折延伸到颅底 根据发生部位分:根据发生部位分:颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折 颅脑损伤 颅底骨折三大临床表现颅底骨折三大临床表现 脑脊液漏脑脊液漏 皮下或皮下或黏黏膜下瘀血斑膜下瘀血斑 相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状 颅脑损伤v颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气 球结膜下出血、眼眶周围淤血(“熊猫眼”征)损伤嗅、视神经 颅脑损伤v颅中窝骨折(fracture of mi
7、ddle fossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时,有鼻出血或脑脊液鼻漏(经蝶窦)骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时,脑脊液经外耳道流出,鼓膜完整时经咽鼓管鼻腔流出 面听神经(-颅神经)易受损 颈内动脉海绵窦漏中颅窝骨折临床最常见 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血 颅脑损伤v颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时,伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑,又称Battle征 骨折在基底部,有枕下瘀血肿胀 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害 颅脑损伤v颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状主要依靠临床症状脑脊液漏诊断脑脊液漏诊断 颅底骨折颅底骨折X X线拍片
8、时只有三分之一颅底骨折成阳性,线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性,三分之二的颅底骨折拍片显示不清三分之二的颅底骨折拍片显示不清 CTCT扫描对诊断有帮助扫描对诊断有帮助 颅脑损伤绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察着重观察有无脑损伤,颅底骨折合并脑脊液漏应视为有无脑损伤,颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 治疗治疗 早期应用抗生素预防感染早期应用抗生素预防感染 体位:半卧位,头偏向一侧体位:半卧位,头偏向一侧 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道,经耳鼻给药,禁止堵塞、冲洗鼻、耳道,经耳鼻给药,禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻 禁止腰
9、穿禁止腰穿颅底骨折的处理颅底骨折的处理 颅脑损伤v颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退,疑为骨折片血肿压迫视神经,应视神经管骨折视力减退,疑为骨折片血肿压迫视神经,应在在1212小时内行视神经管探查减压小时内行视神经管探查减压 脑脊液漏脑脊液漏1 1月未停止者,可考虑手术修补漏口月未停止者,可考虑手术修补漏口 颅脑损伤v凹陷性骨折凹陷性骨折(depressed fracture)v粉碎性凹陷骨折:粉碎性凹陷骨折:v 多发于成年人,颅骨全层深入或内板深多发于成年人,颅骨全层深入或内板深入颅腔,甚至刺破脑膜、脑组织入颅腔,甚至刺破脑膜、脑组织v乒乓球样骨折:乒乓球样骨折:v 一般发生在小儿,凹
10、陷之颅骨一般不刺一般发生在小儿,凹陷之颅骨一般不刺破硬膜破硬膜 颅脑损伤 颅脑损伤凹陷性骨折诊断:诊断:(1)X线切线位片,了解凹陷深度线切线位片,了解凹陷深度(2)CT显示骨折情况,有无脑损伤显示骨折情况,有无脑损伤凹陷性骨折治疗:治疗:(1)合并脑损伤,大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起)合并脑损伤,大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高,颅内压增高,CT示中线移位明显有脑疝可能者示中线移位明显有脑疝可能者(2)引起脑功能障碍)引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等偏瘫、癫痫、失语等(3)凹陷性深度成人)凹陷性深度成人1cm,儿童,儿童0.5cm(4)开放性骨折)开放性骨折(5)静脉窦处骨折,手术
11、应慎重,导致静脉回流受阻)静脉窦处骨折,手术应慎重,导致静脉回流受阻引起颅内高压者,仍应手术治疗引起颅内高压者,仍应手术治疗 颅脑损伤v脑损伤的发生机制(一)接触力(一)接触力 物体与头部直接碰撞,由于冲击,凹陷性骨折或颅骨的急物体与头部直接碰撞,由于冲击,凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回,导致局部的脑损伤速内凹和弹回,导致局部的脑损伤(二)惯性力(二)惯性力 来源于瞬间头部的减速或加速运动,使脑在颅内急速移位,来源于瞬间头部的减速或加速运动,使脑在颅内急速移位,与颅壁相撞,与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯,而与颅壁相撞,与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯,而导致多处或弥散性脑损伤导致多处或
12、弥散性脑损伤 颅脑损伤v脑损伤的分类 按脑损伤发生的时间和机制分为按脑损伤发生的时间和机制分为 原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指外力作用于头部原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指外力作用于头部时立即发生的损伤,后者是指受伤一定时间后出现的脑损时立即发生的损伤,后者是指受伤一定时间后出现的脑损害害 按脑与外界是否相通分为按脑与外界是否相通分为 闭合性脑损伤和开放性脑损伤。凡硬脑膜完整的脑损伤均闭合性脑损伤和开放性脑损伤。凡硬脑膜完整的脑损伤均属闭合伤;硬脑膜破属闭合伤;硬脑膜破裂,脑与外界相通者则为开放伤裂,脑与外界相通者则为开放伤 颅脑损伤v脑震荡(brain concussion)意识障
13、碍的原因:外力作用于头部的瞬间,颅内意识障碍的原因:外力作用于头部的瞬间,颅内压急剧升高,脑干扭曲或拉长,网状结构受损压急剧升高,脑干扭曲或拉长,网状结构受损 以前认为其只有功能改变而无结构变化,现在已完以前认为其只有功能改变而无结构变化,现在已完全否认。其结构改变是多方面的:神经细胞、轴突等,全否认。其结构改变是多方面的:神经细胞、轴突等,有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤 表现为一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理表现为一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变改变 颅脑损伤v脑震荡临床表现和治疗临床表现临床表现 (1)短暂的意识障碍()短暂的意识障碍(
14、30分钟)分钟)(2)逆行性遗忘)逆行性遗忘 (3)神经系统无阳性体征,)神经系统无阳性体征,CT检查颅内无异常检查颅内无异常治疗治疗 一般无需特殊治疗一般无需特殊治疗 (1)卧床休息,注意病情观察)卧床休息,注意病情观察 (2)对症治疗,镇痛、镇静等)对症治疗,镇痛、镇静等 颅脑损伤v脑挫裂伤(brain contusions and lacerations)病制:病制:主要是大脑皮质的损伤,好发于额颞及其底面,伤灶日后主要是大脑皮质的损伤,好发于额颞及其底面,伤灶日后形成疤痕产生癫痫;与脑膜粘连形成脑积水;广泛性脑挫形成疤痕产生癫痫;与脑膜粘连形成脑积水;广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑
15、萎缩裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩 颅脑损伤v (1)意识障碍:伤后立即出现,意识障碍的程度)意识障碍:伤后立即出现,意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷,重者深昏迷,一般以昏迷,重者深昏迷,一般以30分钟为参考时限分钟为参考时限v (2)局灶性症状与体征:依损伤部位和程度而定,)局灶性症状与体征:依损伤部位和程度而定,有偏瘫、肢体抽搐、失语等有偏瘫、肢体抽搐、失语等v (3)头痛、呕吐:与颅内高压、蛛网膜下腔出血)头痛、呕吐:与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关,要注意排除血肿有关,要注意排除血肿v (4)生命体征:多有明显改变)
16、生命体征:多有明显改变v (5)颅内高压引起脑疝)颅内高压引起脑疝v (6)脑膜刺激:蛛网膜下腔出血所致,头痛、畏)脑膜刺激:蛛网膜下腔出血所致,头痛、畏光,脑膜刺激征(光,脑膜刺激征(+)v CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况受压、中线移位情况脑挫裂伤临床表现脑挫裂伤临床表现 颅脑损伤v非手术治疗非手术治疗v 一般处理一般处理-观察,对症,呼吸道,体位,血气分析,观察,对症,呼吸道,体位,血气分析,电解质,营养电解质,营养v 亚低温冬眠亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行高热、躁动、抽搐者宜行v 降颅内压降颅内压v 神经营养神
17、经营养v手术治疗手术治疗v 大多不需手术,有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应大多不需手术,有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术及时手术-内、外减压术;有脑积水者行分流术内、外减压术;有脑积水者行分流术脑挫裂伤治疗脑挫裂伤治疗 颅脑损伤弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下:显微镜下:为轴索断裂的结构改变,出现大为轴索断裂的结构改变,出现大量的量的轴缩球轴缩球(axonal retraction balls)。其)。其他组
18、织学改变如小胶质细胞群集,弥漫性非他组织学改变如小胶质细胞群集,弥漫性非特异性星形细胞增生,特异性星形细胞增生,Wallerian变性等变性等 颅脑损伤DAI 临床表现受伤当时立即出现昏迷、时间较长受伤当时立即出现昏迷、时间较长 CT:大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶三脑室周围多个点状或小片状出血灶 MRI能提高小出血灶的检出率能提高小出血灶的检出率 颅脑损伤DAI诊断标准伤后持续昏迷(伤后持续昏迷(6h)CT示脑组织撕裂出血或正常示脑组织撕裂出血或正常颅内压正常但临床状况差颅内压正常但临床状况差无明确脑结构异
19、常的伤后持续植物状态无明确脑结构异常的伤后持续植物状态创伤后期弥漫性脑萎缩创伤后期弥漫性脑萎缩尸检见特征性病理改变尸检见特征性病理改变 颅脑损伤原发性脑干损伤(primary brainstem injury)临床特征:临床特征:受伤当时立即出现,主要表现为受伤当时立即出现,主要表现为 (1)意识障碍:)意识障碍:受伤当时立即昏迷,昏迷程度深、受伤当时立即昏迷,昏迷程度深、时间长时间长 (2)瞳孔:)瞳孔:大小多变、不等或极度缩小,眼球位置大小多变、不等或极度缩小,眼球位置不正或同向凝视不正或同向凝视 (3)交叉性瘫痪:)交叉性瘫痪:同侧颅神经瘫,对侧肢体瘫,根同侧颅神经瘫,对侧肢体瘫,根据损
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