咯血讲义(精品).ppt
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1、1 1咯血的诊断、治疗咯血的诊断、治疗喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血,喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血,经口腔咯出称为咯血经口腔咯出称为咯血少量咯血仅表现为痰中带血。少量咯血仅表现为痰中带血。大量咯血时血液从口鼻涌出,常阻塞大量咯血时血液从口鼻涌出,常阻塞呼吸道,造成窒息死亡。呼吸道,造成窒息死亡。2 2咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别鉴别时应先检查口腔与鼻咽部,观察局部鉴别时应先检查口腔与鼻咽部,观察局部有无出血灶。有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出,常在鼻中隔前下鼻出血多自前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方发现出血灶;方发现出血灶;鼻腔后部出血,尤其是出血
2、量较多,易与鼻腔后部出血,尤其是出血量较多,易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流,使患者在咽部有异与咽后壁下流,使患者在咽部有异3 3 物感用鼻咽镜检查即可确诊。物感用鼻咽镜检查即可确诊。咯血应与呕血相鉴别咯血应与呕血相鉴别呕血是指上消化道出血经口腔呕出,出血呕血是指上消化道出血经口腔呕出,出血部位多见于食管、胃与十二指肠。咯血与部位多见于食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别:呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别:4 4咯血与呕血的鉴别(咯血与呕血的鉴别(1)咯血 呕血 病因 肺结核、肺癌、消化性溃疡、胃癌 支扩、二
3、尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆出血先兆喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血出血方式咯出 呕出 出血出血颜色鲜红 暗红,棕褐色咖啡渣 样,有时呈鲜红色 5 5咯血与呕血的鉴别(咯血与呕血的鉴别(2)血中混合物血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸碱反应酸碱反应 碱性 酸性黑便黑便 无,若咽下血液 有,呈柏油样,有,呈柏油样,较多时可有 呕血停止后数天呕血停止后数天 可持续数日可持续数日出血后出血后 常有血丝痰数日 无痰 痰的性状痰的性状 6 6病因与发病机制病因与发病机制1.支气管疾病支气管疾病 (1)常见原因:支扩、肺癌、肺结核、慢支等。常见原因:支扩、肺癌、
4、肺结核、慢支等。(2)少见原因:支气管结石、支气管腺瘤、支)少见原因:支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡。气管黏膜非特异性溃疡。(3)发生机制:主要是炎症、肿瘤、结石使得)发生机制:主要是炎症、肿瘤、结石使得支气管黏膜或毛细血管通透性增加,或黏膜下支气管黏膜或毛细血管通透性增加,或黏膜下血管破裂所致。血管破裂所致。7 72.肺部疾病肺部疾病(1)常见的有:肺结核、肺炎、肺脓肿)常见的有:肺结核、肺炎、肺脓肿(2)少见原因:肺淤血、肺梗死、肺寄生虫病、)少见原因:肺淤血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血出血-肾炎
5、综合征。肾炎综合征。肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、金黄色肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎,葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎,支原体肺炎有时也可痰中带血。支原体肺炎有时也可痰中带血。8 8肺结核是我国引起咯血最常见的原因肺结核是我国引起咯血最常见的原因发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型和干酪性发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型和干酪性肺炎,急性血性播散性肺结核较少出现咯血。肺炎,急性血性播散性肺结核较少出现咯血。咯血机制:咯血机制:结核病变使得毛细血管通透性增加,血液渗出,结核病变使得毛细血管通透性增加,血液渗出,导致痰中带血或小血块;导致
6、痰中带血或小血块;病变累及小血管使管壁破溃可引起中等量出血;病变累及小血管使管壁破溃可引起中等量出血;9 9如空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂,如空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂,或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂,可造成大出血,甚至危及患者生瘘破裂,可造成大出血,甚至危及患者生命。命。10103.心血管疾病心血管疾病(1)原因)原因 较常见于二尖伴狭窄,其次是先天较常见于二尖伴狭窄,其次是先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。(2)机制
7、:多因肺淤血造成肺泡壁或支气管)机制:多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。静脉曲张破裂所致。11114.其他其他(1)血液病:白血病、血小板减少性紫癜、)血液病:白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障。血友病、再障。(2)某些急性传染病:出血热、肺出血型钩)某些急性传染病:出血热、肺出血型钩端螺旋体病。端螺旋体病。(3)风湿性疾病:结节性多动脉炎、系统性)风湿性疾病:结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、红斑性狼疮、Wegener病、白塞病。病、白塞病。(4)气管、支气管子宫内膜异位症。)气管、支气管子宫内膜异位
8、症。1212临床表现临床表现1.年龄年龄(1)儿童:慢性咳嗽伴少量咯血与低色素性)儿童:慢性咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血,须注意特发性含铁血黄素沉着症。贫血,须注意特发性含铁血黄素沉着症。(2)青壮年咯血:常见于肺结核、支扩、二)青壮年咯血:常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。尖瓣狭窄。(3)40岁以上有长期吸烟史(纸烟岁以上有长期吸烟史(纸烟20支支/日日*20年以上):注意肺癌年以上):注意肺癌13132.咯血量咯血量(1)小量:每日咯血量)小量:每日咯血量100ml(2)中等量:中等量:100300ml/日日(3)大量:大量:300ml/日以上或一次咯血日以上或一次咯血100500ml大量咯
9、血主要见于空洞型肺结核、支扩和大量咯血主要见于空洞型肺结核、支扩和慢性肺脓肿。慢性肺脓肿。支气管肺癌大量咯血少见,主要表现为支气管肺癌大量咯血少见,主要表现为1414 痰中带血,呈持续性或间断性。慢支和支痰中带血,呈持续性或间断性。慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰,但原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰,但常有剧烈咳嗽。常有剧烈咳嗽。15153.颜色和性状颜色和性状(1)鲜红色)鲜红色:见于肺结核、支扩、肺脓肿、:见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病所致的咯血。出血性疾病所致的咯血。(2)铁锈色血痰:大叶性肺炎、肺吸虫病、)铁锈色血痰:大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血。肺泡出血。(3)砖红胶
10、冻样痰:见于典型的肺炎克雷伯)砖红胶冻样痰:见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。杆菌肺炎。(4)暗红色:二尖瓣狭窄)暗红色:二尖瓣狭窄1616(5)浆液性粉红色泡沫样痰:急性左心衰竭。)浆液性粉红色泡沫样痰:急性左心衰竭。(6)粘稠暗红色痰:肺梗死)粘稠暗红色痰:肺梗死1717伴随症状伴随症状1.伴发热伴发热:肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性:肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌。肺癌。2.伴胸痛:肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、伴胸痛:肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。支气管肺癌。3.伴呛咳:支气管肺癌、支原体肺炎。伴呛咳:支气
11、管肺癌、支原体肺炎。4.伴脓痰:支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺伴脓痰:支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰。仅表现为反复咯血而无脓痰。18185.皮肤黏膜出血:血液病、风湿病、流行性皮肤黏膜出血:血液病、风湿病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。出血热、肺出血型钩端螺旋体病。6.伴杵状指:支扩、肺脓肿、支气管肺癌伴杵状指:支扩、肺脓肿、支气管肺癌7.伴黄疸:钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、伴黄疸:钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。肺梗死。1919 咯血的治疗主要是病因治疗,但咯血时应据咯血量多少,病人状态病情
12、急缓采取相应的止血处理,包括一般止血处理和大咯血的抢救。2020一般处理绝对卧床休息,避免精神紧张;患侧卧位,病灶部位不明取仰卧位;流质或半流质饮食,大咯血时禁食;精神紧张者可用镇静剂,忌可待因;必要时吸氧;备急救器材,观察生命体征变化。2121药物治疗2222脑垂体后叶素:垂体后叶素有垂体后叶素有“内科止血钳内科止血钳”之称,无禁忌之称,无禁忌症应首先使用,症应首先使用,1 10u0u加生理盐水或加生理盐水或25%25%葡萄糖葡萄糖水水20-3020-30mlml,缓慢静注(缓慢静注(10-1510-15分钟注完),分钟注完),而后而后2 20u0u加加5%5%葡萄糖水葡萄糖水500500m
13、lml静注维持治疗。静注维持治疗。禁忌症:高血压、冠心病、孕妇、对该药过禁忌症:高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼,面色苍白、出敏。注射过程中出现头疼,面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适,血压升汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适,血压升高,应减慢注射速度,仍无好转,停止注射高,应减慢注射速度,仍无好转,停止注射。2323酚妥拉明 510mg50葡萄糖2040ml静脉注射。然后再用1020mg5葡萄糖250500ml中静滴。每日 1次,多在用药35天内咯血停止。在病因治疗的基础上多不用其它止血药物,有效率可达84.3。临床上对各种原因引起的咯血均有效,尤其适用于咯血伴有高血
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