2022年基础护理知识和技能考试学习资料.docx
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1、2022年基础护理知识和技能考试学习资料第一单元护理程序一、护理程序的概念.护理程序是一种科学确实认问题、解决问题的工作方法和思想方法。1 .系统论组成了护理程序的框架二、护理程序的步骤1 .评估 2 .诊断 3 .计划 4 .实施 5 .评价(一)护理评估.资料的类型(1)主观资料:病人的主诉,感觉(2)客观资料:护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验检查等获得的资 料.资料的来源(1) 直接来源:病人本人(2)间接来源.资料的内容2 .收集资料的方法(1)观察(2)护理体检(3)交谈(4)查阅(二)护理诊断.护理诊断的概念护理诊断是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反
2、 应一种临床判断。1 .护理诊断的组成(1)名称1)现存的护理诊断2)危险的护理诊断陈述形式为:“有的危险”。3)健康的护理诊断(2)定义:与其他相似护理诊断相区别。(3)诊断依据:必要依据;次要依据(4)相关因素:促成护理诊断成立和维持的原因或情境。2 .护理诊断的陈述方式:PES公式:(1)问题(P); (2)相关因素(E) ; (3)病症与体征(S).书写护理诊断的考前须知(1)护理诊断陈述规范,对相关因素的陈述详细、具体、容易理解。(2) 一个护理诊断针对一个健康问题。(3)防止与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。5 .医护合作性问题陈述方法为“潜在并发症:”。6 .护理诊断与医疗诊
3、断的区别(2)无菌物品应存放于无菌包或无菌容器中。(3)无菌包需标明物品名称、灭菌日期,按失效期先后顺序摆放。(4)无菌包的有效期为7天,过期或受潮应重新灭菌。(三)无菌技术基本操作法.无菌持物钳的使用(镶子、卵圆钳、三叉钳)(1)存放方法1)消毒液浸泡保存:消毒液浸过无菌持物钳轴节以上23cm或持物镶 的1/2处。每件容器只放一把持物器械;浸泡时钳端翻开。2)干燥保存:每48h更换一次。(2)无菌持物钳的使用法1)取放时闭合钳端垂直取放,手不可伸入容器内或触及无菌局部。2)使用时保持持物钳或无菌镶夹取端向下。持物钳只能在持物者的胸部高 度位置移动,不可甩动。3)使用专用无菌镶夹取油纱布。4)
4、只能夹取无菌物品。5)到较远处取物,将持物钳和容器一起移至操作处,就地使用。1 .无菌容器的使用法(1)翻开无菌容器,盖内面向上放置。(2)从无菌容器内夹取无菌物品时,须用无菌持物器械。持持物钳取物时,持 物钳及物品不能触及容器边缘;物品取出后立即盖严无菌容器。(3)手持无菌容器时,托住底部,手指不能触及容器边缘及内面。2 .无菌溶液取用法(1)核对药名、灭菌日期;检查密封瓶瓶口、瓶身、药液(变质、混浊、沉 淀)。(2)注明开瓶日期及时间。24h.无菌包的使用法:24h3 .铺无菌盘法:4h.无菌手套的使用(1)未戴手套的手不可触及手套的外面,已戴手套的手不可触及未戴手套的手 及另一手套的内面
5、。(2)手套有破损立即更换。四、隔离技术(一)概念(二)隔离区域的设置和划分.隔离区域的设置(1)应与普通病区分开,远离食堂、水源和其它公共场所。(2)以病人为隔离单位。(3)以同一病种为隔离单位。(4)凡未确诊或发生混合感染及重、危病人具有强烈传染性者应安排单独隔离 室。(5)病房和病室门前悬挂隔离标志,门口放用消毒液浸湿的脚垫.隔离区域的划分(1)清洁区:更衣室、配膳室、值班室、库房(2)半污染区:医护办公室、化验室、病区内走廊(3)污染区:病人的病室、厕所、浴室(三)隔离消毒原那么. 一般消毒隔离(1)工作人员要求(2)病室及病人消毒隔离1)严格执行陪伴和探视制度。2)病人的传染性分泌物
6、经三次培养,结果均为阴性或确已度过隔离期, 经医生开出医嘱方可解除隔离。1 .终末消毒处理终末消毒处理是指对转科、出院或死亡的病人及其所在病室、用物等 进行的消毒处理。(1)病人的终末处理1)病人出院或转科前应沐浴、换上清洁衣服,个人用物需消毒后带出。2)病人死亡,用消毒液做尸体护理,浸透消毒液的棉球填塞口、鼻、 耳、阴道、肛门等孔道,一次性尸单包裹尸体。(2)病人单位的终末处理(四)隔离技术操作法. 口罩的使用勤洗勤换;48h应更换;潮湿应立即更换;每次接触严密隔离病人后应立即 更换;一次性口罩4h。1 .手的清洁与消毒(1 )洗手:“六步洗手法”(2)消毒手1)顺序:前臂、腕关节、手背、手
7、掌、指缝及指甲,每手3 0秒,流动 水冲净,重复一遍,共刷2分钟。2 )考前须知:腕部低于肘部.穿脱隔离衣(1)目的(2)考前须知:1)保持隔离衣内面及领部清洁,系领口时衣袖勿触及面部、衣领及工 作帽。2)隔离衣应每天更换一次;如有潮湿或被污染时,立即更换。3)挂隔离衣时,如在半污染区,隔离衣的清洁面向外,不得露出污染 面;如在污染区,那么污染面朝外,不得露出清洁面。2 .避污纸的使用:页面抓取,用后燃烧。第六单元病人的清洁护理一、口腔护理适用于:高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理 的病人。(一)目的(二)用物:常用漱口溶液及其作用(1) 0.02%吠喃西林溶液:可
8、清洁口腔,为广谱抗菌溶液。(2) 1%3%过氧化氢溶液:释放出新生氧气以抗菌除臭。(3) 1%4%碳酸氢钠溶液:用于真菌感染。(4) 0.1%醋酸溶液:用于绿脓杆菌感染时。(三)操作要点.活动义齿取下。1 . 口腔粘膜溃疡,涂以冰硼散、西瓜霜等;口唇干燥者涂以石蜡油。(四)考前须知.动作宜轻柔,特别是对有凝血功能障碍的病人。1 .昏迷禁忌漱口。清点棉球个数,不可过湿。2 .活动义齿冷开水中保存,每日换水12次。3 .长期使用抗生素的病人:口腔粘膜有无真菌感染。二、头发护理(一)床上梳发假设头发纠结成团,30%乙醇湿润后,再小心梳理。(二)灭头虱、蜗法.常用药液:3 0 %含酸百部酊:百部3 0
9、 g,加5 0 %乙醇1 0 0ml,再 加入纯乙酸1 m 1盖严,4 8小时即可。1 .病人:剪短头发燃烧。2 .护士:(1) 穿隔离衣、戴手套。(2)反复揉搓lOmin,病人戴好帽子包严头发。(3) 24h后,取下帽子。(4)为病人更换被服及衣裤,并放入布口袋内扎紧,灭菌处理。三、皮肤护理(一)淋浴和盆浴:妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴。浴室外应挂牌,浴室不闩门(二)床上擦浴1 .脱衣服(先近侧后远侧,先健侧后患侧);穿衣服(先穿患侧后穿健侧)2 .用50%的乙醇在骨隆突处做按摩四、压疮的预防及护理(一)概念(二)压疮发生的原因1 .力学因素(1)压力:垂直压力是造成压疮的最主要因素(2)摩
10、擦力(3)剪切力:与体位有关2 .理化因素刺激3 . 机体营养不良营养状况是发生压疮的内在因素。4 .受限制的患者(三)压疮的好发部位.仰卧位 枕骨隆凸、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟,尤其是舐尾部最 易发生压疮。1 .侧卧位 耳廓、肩峰部、髅部、大转子、膝部(内侧、外侧)、踝部(内 踝、外踝)等。2 .俯卧位 肩峰部、肋缘突出部、骼前上棘、膝前部、足趾等。3 .坐位 坐骨结节处。(四)压疮的分期及临床表现.淤血红润期:红、肿、热、麻木或触痛。皮肤外表无破损情况,可逆性改变。1 .炎性浸润期:紫红色,有皮下硬结和/或有水泡形成。水泡破溃后,见潮湿 红润的创面,有疼痛感。2 .溃疡期:坏死组织发
11、黑,脓性分泌物增多,有臭味(五)压疮的预防.防止局部组织长期受压(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位:1次/2h(2)病人身体空隙处垫软枕等,减轻骨突处受压。(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人,要检查、随时观察.防止局部理化因素的刺激1 .促进局部血液循环.加强营养:高蛋白、高维生素膳食,适当补充矿物质,如口服硫酸锌,促进 慢性溃疡的愈合。(六)压疮的护理.淤血红润期:去除致病因素1 .炎性浸润期:保护皮肤,防止感染。未破损的小水泡应减少摩擦,防止破裂 感染;大水泡需用无菌注射器将泡内液体抽出,不必剪去表皮,涂消毒液,以 无菌敷料包扎好。2 .溃疡期:祛腐生新(1)轻者:鹅颈灯照射,鸡蛋内
12、膜、纤维蛋白膜等贴于创面(2)重者:生理盐水、0.02%吠喃西林或1: 5000高锦酸钾等溶液冲洗创面(溃疡较深者:3%过氧化氢溶液),用碘伏涂擦创面。药物外敷,植皮手术。第七单元生命体征的评估一、 体温的评估及护理(一)体温的评估1 .体温的产生与生理调节2,生理性变化性别因素:女性一般较男性稍高。女性月经前期和妊娠早期,体温可轻度升 高,而排卵期较低。3.异常体温I .体温过高(1) 发热程度的划分(以口腔温度为标准):高热:39.141c(2)发热的过程1)体温上升期:产热大于散热。临床表现:病人畏寒、无汗、皮肤苍白, 有时伴有寒战。2)高热持续期:3)退热期:散热大于产热。临床表现:病
13、人大量出汗,皮肤温度下降。(3)热型(特点、提示的疾病)1)稽留热:体温持续升高达39.040.0C左右,24小时波动范围不超过 lo伤寒、肺炎球菌性肺炎等。2)弛张热:体温在39.0C以上,24小时内体温差达1C以上,最低体温 仍超过正常水平。败血症等。3)间歇热:疟疾4)不规那么热:流行性感冒、肿瘤性发热等。(4)体温过高病人的护理1)密切观察:测量体温,观察发热的临床过程、热型、伴随病症及治疗 效果等。2)卧床休息3)降温:体温超过39.0C,冰袋冷敷头部;体温超过39.5C时Z可用 乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。4)保暖5)补充营养和水分:高热量、高蛋白、高维生素、流质或半流质饮食
14、, 少量多餐,多饮水。6) 口腔护理7)皮肤清洁(三)测量体温的方法.测量方法(1)测体温前将体温计甩至35c以下。(2) 口腔测温:3mino(3)腋下测温:5lOmin。(4)直肠测温:多用于婴儿、昏迷与不合作的病人。润滑,插入34cm, 3mino2.考前须知(1)测量体温前后,清点总数。甩体温计用腕部力量,勿触及他物。(2)根据病人病情选择合适的测量体温的方法:(3)病人进食、饮水,或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等,须隔30分钟后测 口腔温度;腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测量腋温;灌肠、坐浴后须隔30分 钟,方可经直肠测温。(4)测口温时,不慎咬破体温计时,立即清除玻璃碎屑;口服牛奶或蛋清
15、 以延缓汞的吸收;在病情允许的情况下,可服大量粗纤维食物(如韭菜)等。 (四)水银体温计的清洁、消毒和检查法.体温计的清洁、消毒1 .体温计的检查方法甩至35以下,同时放入40的温水中,3min后取出检视。如读数相差0.2C 以上或水银柱有裂隙的体温计,那么不再使用。二、脉搏的评估及护理(一)脉搏的评估正常脉搏的观察及生理性变化正常脉搏的观:脉率:成人为60100次/min。(二)异常脉搏1.异常脉搏的观察(1)频率异常1)速脉:大于100次/min心动过速。2)缓脉:小于60次/min,为心动过缓。(2)节律异常1)间歇脉:心脏病或洋地黄中毒的病人2)细脉(脉搏短细)即在同一单位时间内脉率少
16、于心率,心房纤维颤 动的病人。(3)强弱异常1)洪脉:常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。2)丝脉:常见于心功能不全、大出血、休克等病人。2.异常脉搏的护理(三)测量脉搏的方法.测量部位:最常用槎动脉。1 .测量时间:测30s22。异常脉搏、危重病人应测Imin。2 .如发现病人有细脉,由两名护士同时测量,Imin,记录方式为心率/ 脉率/min。3 .考前须知诊脉前,病人有剧烈活动或情绪激动时,应休息2030分钟后再 测。不可用拇指诊脉,以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。为偏瘫病人测脉搏,应选择健侧肢体。三、呼吸的评估及护理(-)呼吸的评估正常健康成人平静呼吸时,呼吸频率为1620次/分(二
17、)异常呼吸1.异常呼吸的观察(1)频率异常1)呼吸过快:成人24次/min。2)呼吸缓慢:成人V10次/min。(2)节律异常1)潮式呼吸:一种周期性的呼吸异常。特点为开始呼吸浅慢,以后呼吸逐渐 加快,到达高潮又逐渐变浅变慢,然后呼吸暂停5s10s之后,又出现上述状 态的呼吸,如此周而复始,呼吸运动呈潮水样涨落,故称潮式呼吸。常见于中 枢神经系统的疾病,如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。发生机制:当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时,呼吸减弱至暂停, 血中二氧化碳增高到一定程度时,通过颈动脉体和主动脉弓的化学感受器反射 性地刺激呼吸中枢,使呼吸恢复。随着呼吸的由弱到强,二氧化碳不
18、断排出, 分压降低,呼吸中枢又失去有效的刺激,呼吸再次减弱至暂停,形成周期性呼 吸。2)间断呼吸(3)深浅度异常(4)音响异常1)蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人。2)鼾声呼吸:多见于深昏迷病人。(5)呼吸困难:呼吸频率、节律和深浅度的异常。1)吸气性呼吸困难:上呼吸道局部梗阻,三凹征(即胸骨上窝、锁骨上 窝和肋间隙凹陷)。2)呼气性呼吸困难:下呼吸道局部梗阻3)混合性呼吸困难:肺部感染。2.异常呼吸的护理(三)测量呼吸的方法1 .测量脉搏后,护士保持诊脉的手势。2 .测30sx2。危重病人、呼吸不规那么病人或婴儿应测Imin。3 .呼吸微弱不宜观察时,可用少许棉花置于病人鼻
19、孔前,观察棉花纤维被 吹动的次数四、血压的评估及护理(一)血压的评估1.正常血压的观察及生理性变化(1)血压正常值:血压通常是以肱动脉血压为标准lkPa=7. 5mmHg, lmmHg=0. 1333kPao(2)生理性变化1)年龄:随年龄的增长而逐渐增高2)性别:同龄女性血压比男性偏低,但更年期后,女性血压逐渐增高, 与男性差异较小。3)昼夜和睡眠:清晨血压一般最低,黄昏血压最高,夜间睡眠血压降 低。4)环境5)部位:右上肢血压高于左上肢。下肢血压比上肢高。(二)异常血压.异常血压的观察(1)高血压:成人收缩压2140mniHg和/或舒张压290inmHg(2)低血压:收缩压V90nimHg
20、,舒张压60mniHg(3)脉压差变化( 脉压为3040nnnHg (45.3kPa)脉压增大:主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、高血压病、甲状腺功能 亢进等。脉压减小:低血压、心包积液、主动脉瓣狭窄等病人。1 .异常血压的护理(三)血压测量的方法1.方法(1)测量前,病人休息lOmin,运动后需要休息半小时后再测量。(2)取坐位或仰卧位(肱动脉与心脏在同一水平)。(3)袖带下缘距肘横纹23cm处。(4)充气至肱动脉搏动消失,再升高20-30mmHg,然后以每秒4mmIIg速度缓 慢放气。2 .考前须知(1)“四定”即:定时间、定位、定体位、定血压计。(2)健侧肢体测量。(3)测血压时,袖带过窄或太
21、松测得的血压值偏高;袖带过宽或太紧测得的血 压值偏低。(4)测得的血压异常或血压的搏动听不清楚时,需重复测量,将袖带内气体驱 尽,汞柱降到零点,稍停片刻再进行第二次测量。(5)注意检查血压计水银是否缺乏,水银缺乏测得的血压偏低,水银柱上端通 气小孔被阻塞,可导致收缩压偏低,舒张压偏高。第八单元病人饮食的护理一、医院饮食(一)基本饮食.普通饮食1 .软质饮食.半流质饮食:发热、体弱、消化道疾患、口腔疾患、手术后、消化不良的病 人。2 .流质饮食:高热、吞咽困难、口腔疾患、各种大手术后、急性消化道疾病、 危重及全身衰竭(二)治疗饮食.高热量饮食(1)甲状腺功能亢进、高热、烧伤、产妇、肝炎、胆道疾患
22、等病人。(2)每日供给的总热量为3000kcal左右。1 蛋白饮食(1)长期消耗性疾病(如肺结核、癌症)、严重贫血、烧伤、肾病综合症、大 手术后等病人。(2)不超 120go.低蛋白饮食(1)限制蛋白摄入者,如急性肾炎、尿毒症、肝昏迷的病人。每日不超过40g。2 .低脂肪饮食:不超过40g /日。3 .低盐饮食:食盐不超过2g/日,不包括食物内自然存在的氯化钠。4 升1 B彳氐车内夕欠管*藕饮食除食物内自然含钠量外,不放食盐烹调。低钠饮食,除无盐外还 要控制摄取的食物中自然存在的含钠量(低于0.5g/d),禁用腌制品及含钠 的食物和药物,如发酵粉、汽水、碳酸氢钠等。5 .少渣饮食.高膳食纤维饮
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