中医病历书写基本规范(最新).pdf
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1、 中医病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总与,包括门(急)诊病历与住院病历。第二条 中医病历书写就是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录得行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写得病历资料可以使用蓝或黑色油水得圆珠笔、计算机打印得病历应当符合病历保存得要求。第五条 病历书写应当使用中文,通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文
2、、第六条 病历书写应规范使用医学术语,中医术语得使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写得病历得责任。第八条 病历应当按照规定得内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写得病历,应当经过本医疗机构注册得医务人员审阅、修改并签名、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采
3、用 24 小时制记录、第十条 病历书写中涉及得诊断,包括中医诊断与西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治得原则。第十一条 对需取得患者书面同意方可进行得医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权得人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字得情况下,可由医疗机构负责人或者授权得负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况得,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属得或者患者近亲属无法签署同意书得,由患者得法定代理人或者关
4、系人签署同意书、第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十三条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十四条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,中医四诊情况,阳性体征、必要得阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见与医师签名等。复诊病历记
5、录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况,必要得体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见与医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成、第十六条 急诊留观记录就是急诊患者因病情需要留院观察期间得记录,重点记录观察期间病情变化与诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。实施中医治疗得,应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行、第三章 住院病历书写内容及要求 第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻
6、醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十八条 入院记录就是指患者入院后,由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成得记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成;24 小时内入出院记录应当于患者出院后 2小时内完成,4 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 2小时内完成。第十九条 入院记录得要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民
7、族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。(二)主诉就是指促使患者就诊得主要症状(或体征)及持续时间、(三)现病史就是指患者本次疾病得发生、演变、诊疗等方面得详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠与饮食等一般情况得变化,以及与鉴别诊断有关得阳性或阴性资料等。发病情况:记录发病得时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能得原因或诱因、2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生得先后顺序描述主要症状得部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。3、伴随症状
8、:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间得相互关系。4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗得详细经过及效果。对患者提供得药名、诊断与手术名称需加引号(“”)以示区别、5、发病以来一般情况:结合十问简要记录患者发病后得寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗得其她疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史就是指患者过去得健康与疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等、(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。1、个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯
9、及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史,初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。、家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向得疾病、(六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等、(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门
10、,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等、(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(九)辅助检查指入院前所作得与本次疾病相关得主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其她医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。(十)初步诊断就是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出得诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大得诊断。(十一)书写入院记录得医师签名。第二十条 再次或多次入院记录,就是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写得记录。要求及内容基本同入院记录。主诉就是记录患者本次入院得主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本
11、次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院得现病史、第二十一条 患者入院不足24 小时出院得,可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。第二十二条 患者入院不足 24 小时死亡得,可以书写 2小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。第二十三条 病程记录就是指继入院记录之后,对患者病情与诊疗过程所进行得连续性记录。内容包括患者得病情变化情况及证
12、候演变情况、重要得辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取得诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知得重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。病程记录得要求及内容:(一)首次病程记录就是指患者入院后由经治医师或值班医师书写得第一次病程记录,应当在患者入院小时内完成。首次病程记录得内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、病例特点:应当在对病史、四诊情况、体格检查与辅助检查进行全面分析、归纳与整理后写出本病例特征,包括阳性发现与具有鉴别诊断意义得阴性症状与体征等、2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特
13、点,提出初步诊断与诊断依据;对诊断不明得写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。3、诊疗计划:提出具体得检查、中西医治疗措施及中医调护等。(二)日常病程记录就是指对患者住院期间诊疗过程得经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名、书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少 1 次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少 2 天记录一次病程记录、对病情稳定得患者,至少 3 天记
14、录一次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等、(三)上级医师查房记录就是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效得分析及下一步诊疗意见等得记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院 4小时内完成、内容包括查房医师得姓名、专业技术职务、补充得病史与体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断得分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情与诊疗情况确定,内容包括查房医师得姓名、专业技术职务、对病情得分析与诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房得记录,内容包括查房医师得姓名、专业技术职务、对病情与理法方药得分析及诊疗意见等、
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