科研立项模板.pdf
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1、项目受理编号:项目类别:重点项目一般项目所属学科名称:所属学科代码:东东 莞莞 市市 科科 技技 计计 划划医疗卫生类科研项目申报(任务)书医疗卫生类科研项目申报(任务)书(年度)项目名称:申请单位(盖章):单位负责人:联系电话:手机:单位联系人:联系电话:手机:电子邮箱:传真:邮编:单位地址:主管部门:申请日期:年月日东莞市科学技术局东莞市科学技术局二一三年制二一三年制填表声明与保证填表声明与保证本单位在填写本申请书之前,已经完全了解相关规定:东莞市高等院校科研机构和医疗卫生单位研发经费资助计划操作规程、东莞市科技计划项目评估评审管理办法、申报指南、填表说明等,并保证遵守其中的全部内容,并自
2、愿做出以下声明和保证:(1)本申请资料仅为向东莞市科技局(知识产权局)申请科技计划立项的目的而提交,本单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还,本单位已对所有申请资料自行备份留底。(2)本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意,东莞市科技局(知识产权局)有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性,一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全,申请书将自动作废,本次申请无效,同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致东莞市科技局(知识产权局)或本单位产生任何纠纷或损失的,本单位将依法承担相应责任。(3)本单位清楚并同意,本次申请提供的所
3、有信息将向参与评审的专家公开。东莞市科技局(知识产权局)可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息,无需另行征得本单位的同意。东莞市科技局(知识产权局)在履行了必要的注意义务后,仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的,东莞市科技局(知识产权局)对由此导致的后果不承担任何形式的责任。负责人签字:单位公章年月日2/16一、单位基本情况一、单位基本情况单位名称通讯地址联系人开户银行注册时间专利申请总数电话帐号注册资金其中发明专利项目数承担科技计划项目参加科技计划项目获科技成果奖按技术职称分类高级职称单位技术人员情况中级职称初级职称其它法定代表人情实用新型国家级项目数获资助总额专利授权总数发明专利省级
4、项目数获资助总额所在镇街邮编手机信用等级其中外资(含港澳台)比例其中实用新型产品登记市级项目数按年龄分类50 岁以上%软件著作权单位拥有知识产权状况(件)近三年开展科研活动情况获资助总额按学历分类博士及以上硕士本科专科及以下最高学历任现职时间4050 岁3040 岁30 岁以下姓名性别出生年月身份证号码电话手机3/16况主要学习工作经历4/16二、项目基本情况二、项目基本情况项目名称项目类型项目所属学科项目执行时间项目合作单位 1(盖章)联系人项目合作单位 2(盖章)联系人姓名项目第一负责人情况性最高出生年月别学历在项目中分担的任务职称联系电话联系电话1基础研究 2应用基础研究 3试验发展 4
5、研究与发展成果应用5推广示范与科技服务 6生产性活动项目所属学科代码参与形式(合作或协作)参与形式(合作或协作)单位手机主要学习工作经历姓名项目第二负责人情况性最高出生年月别学历职称单位手机在项目中分担的任务主要学习工作经历5/16二、项目基本情况(续)二、项目基本情况(续)项目组成人员(含项目第一、二负责人,此页需盖单位公章)姓 名项目组总人数性别高级年龄职务职称中级学 历在项目中分担的任务所在单位签名其他初级项目主要自有技术()、产学研合作开发技术()、国内其它单位技术()、国外技术()、技术来源引进消化创新()、其他()。预期发表论文()、出版著作()、研究(咨询)报告()、新产品()、
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