由医政绩效评价引出思考.pptx
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1、服务效率服务效率第1页/共83页服务效率服务效率第2页/共83页综合医院临床学科发展均衡性综合医院临床学科发展均衡性综合医院临床学科发展均衡性综合医院临床学科发展均衡性医院名称神经眼耳鼻口咽呼吸循环消化肝胆胰肌肉骨骼皮肤内分泌肾脏男性生殖女性生殖妊娠新生儿血液感染创伤多发创伤缺失专业数后3位专业数北京大学第三医院北京大学第三医院00北京大学第一医院北京大学第一医院00北京大学人民医院北京大学人民医院00北京朝阳医院北京朝阳医院00北京友谊医院北京友谊医院00宣武医院宣武医院00中日友好医院中日友好医院00北京协和医院北京协和医院00民航总医院民航总医院11北京大学首钢医院北京大学首钢医院12北
2、京华信医院北京华信医院02北京天坛医院北京天坛医院12北京同仁医院北京同仁医院02航天中心医院航天中心医院03北京积水潭医院北京积水潭医院14北京安贞医院北京安贞医院04煤炭总医院煤炭总医院010北京电力医院北京电力医院111复兴医院复兴医院013表2-2受评三级综合医院缺失专业和低分专业数量(2012)注:白色表示“该专业缺失”,斜纹表示“该专业能力指数在三级医院排名中位于后3位”,蓝色表示除外前面两种情况。第3页/共83页采用“低风险病例组死亡率”评价医疗安全 图2-3 综合医院低风险病例组死亡率(2012)医疗安全医疗安全第4页/共83页第5页/共83页基于基于DRGsDRGs医院绩效医
3、院绩效评价体系的建立评价体系的建立2013年6月第6页/共83页 DRGs是什么?是什么?nDRGs(Diagnosis Related Group System)是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的新方法。是指主要按照临床意义,依据病人住院所需的医疗服务数量及资源消耗强度所制定的一套病人分类方案。n DRGs are a patient classification system that provide a clinically meaningful way of relating the types of patients treated in a hospital to the
4、 resources required by the hospital.第7页/共83页DRGs产生的背景产生的背景老年医疗保险基金(Medicare)和医疗救助基金(Medicaid)(1965年)美国卫生总支出1965-1980年间由139亿美元激增至996亿美元,预计1990年达到3550亿美元 最初的DRGs是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案,是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组-预付款制度付费方式在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡献,被世界上许多国家借鉴第8页/共83页DRGs产
5、生的背景产生的背景第一代DRGs(MEDICARE-DRGs)1976年,耶鲁大学Fetter等。病例具有相同的临床特点和统一的住院天数 第二代DRGs(REFINED-DRGs)1985年,美国国家卫生筹资管理局(CMS)和耶鲁大学卫生系统管理组织。组内病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗 第三代DRGs(ALL-PATIENT-DRGs)1987年,纽约州卫生部和3M卫生信息系统。反映疾病的复杂性、病情的严重度和医疗服务的使用强度,临床相关性更紧密,包括了所有患者,对老年人保险数据收集系统的不足作了许多修订第9页/共83页DRGs产生的背景产生的背景第四代DRGs(SEVERIT
6、Y DRGs)1993年,美国国家卫生筹资管理局。患者被分到次级分组的二次诊断严重程度最高的分组中,与附加诊断的数量无关 第五代DRGs(ALL-PATIENT REFINED-DRGs)第三代DRGs为基础。每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组 第六代DRGs(INTERNATIONAL-REFINED DRGs):美国3M卫生信息系统。国际化的单病种分组系统 第10页/共83页DRGs的分组原理的分组原理两个重要的辅助系统ICD-9-CM(The International Classification of Diseases,Ninth Revision,Clinical M
7、odification)/ICD-10(The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision)CCs(Complications or Comorbidities System,疾病并发症,疾病并发症与合并症系统与合并症系统)第11页/共83页DRGs的分组原理的分组原理按照有无外科手术来划分外科治疗病例尽可能按照所接受过的手术性质划外科治疗病例尽可能按照所接受过的手术性质划分,对每一种主要疾病分类确定一个外科手术分分,对每一种主要疾病分类确定一个外科
8、手术分级(自最复杂至最简单手术)级(自最复杂至最简单手术)非外科治疗病例按主要诊断划分,其分级是按照非外科治疗病例按主要诊断划分,其分级是按照资源消耗的多少来划分资源消耗的多少来划分按CCs分级外科治疗病例和非外科治疗病例的二次诊断分成外科治疗病例和非外科治疗病例的二次诊断分成4个并发症和合并症复杂组,即无并发症和合并个并发症和合并症复杂组,即无并发症和合并症、中度并发症和合并症、重度并发症与合并症症、中度并发症和合并症、重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症 年龄以及出院情况均可作为这些病例的复杂指数第12页/共83页DRGs的分组原理的分组原理以两个系列的四个次级分
9、组,即疾病的严重程度和死亡危险程度2个系列,各分为轻微、中度、严重、非常严重(疾病严重程度和死亡危险程度)4个次级分组。在给病人进行分组时,不仅考虑最严重的一个附加诊断,还考虑了各种二次诊断的相互作用,每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组,即病人要分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描述 第13页/共83页DRGs的应用的应用DRGs-PPS(diagnosis related groups-prospective payment system)DRGs作为一种支付方式依据,以控制每个作为一种支付方式依据,以控制每个病例的医疗费用总量病例的医疗费用总量同一同
10、一DRGs组的病人,按固定支付标准支付组的病人,按固定支付标准支付医院收入与治疗病例的实际成本无关医院收入与治疗病例的实际成本无关医院要以低于支付标准的成本来提供医疗服务医院要以低于支付标准的成本来提供医疗服务才能有所结余才能有所结余从经济上激励医院合理利用医疗资源,从经济上激励医院合理利用医疗资源,降低经营成本,提供必需和适宜的服务,寻求降低经营成本,提供必需和适宜的服务,寻求最合理的治疗流程,主动地避免大处方、重复最合理的治疗流程,主动地避免大处方、重复检查以及一些不必要的昂贵检查和贵重仪器的检查以及一些不必要的昂贵检查和贵重仪器的使用等使用等第14页/共83页DRGs的应用的应用美国DR
11、Gs-PPS住院总费用增长速度住院总费用增长速度从从1983年的年的185%降至降至1990年的年的57%手术费手术费增长率从增长率从1984年的年的145%降至降至1992年的年的66%平均住院天数平均住院天数从从1980年的年的1O4天降至天降至1990年的年的87天,天,1995年已缩短到年已缩短到67天天即在一定程度上即在一定程度上对医疗费用的不合理增长对医疗费用的不合理增长起到了控制作用起到了控制作用,减少了医疗服务中不合减少了医疗服务中不合理的消费理的消费,降低了平均住院天数降低了平均住院天数,提高了提高了医院经营能力及管理效率医院经营能力及管理效率第15页/共83页DRGs的应用
12、的应用英国开始于1986年,形成卫生保健资源分类法(Healthcare Resource Groups,HRGs),已对住院病人,急诊病人、门诊病人均分门别类进行组合研究,主要用于卫生资源的管理和医疗的评价法国制定了一个医院会计分析制度,按照每一个病人的情况,确定费用,据以判断医院资源分配决策的效果,同时也可改进医院规划工作葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等欧洲国家着眼于奖励效果,调节医疗服务质量澳大利亚于1988年引进DRGs用于医院内部及院际间评估,1991年成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC),形成澳大利亚DRGs(Australia Natlonal DRGs,AN.DR
13、Gs),1991年实行DRGs-PPS第16页/共83页实施实施DRGs及及PPS的若干问题的若干问题统一完善的信息系统是顺利研究和实施DRGs的基础医院病案首页数据库是最经济、最方便的数据医院病案首页数据库是最经济、最方便的数据来源来源全国统一的疾病诊断标准编码库及手术操作标全国统一的疾病诊断标准编码库及手术操作标准编码库准编码库各级医院病案首页及其各项记录的质量和信息各级医院病案首页及其各项记录的质量和信息系统的建设标准化、规范化建设系统的建设标准化、规范化建设第17页/共83页实施实施DRGs及及PPS的若干问题的若干问题医疗资源消耗的度量是DRGs分组轴心美国、澳大利亚等国的美国、澳大
14、利亚等国的DRGs采用病人采用病人住院天数为主要分组轴心,即同一组合住院天数为主要分组轴心,即同一组合内的病人如果住院天数相同,则认为他内的病人如果住院天数相同,则认为他们的医疗资源消耗相同们的医疗资源消耗相同北京DRGs用病人住院医疗费用来度量医疗资源的消耗在没有实施临床诊疗规范(临床路径)在没有实施临床诊疗规范(临床路径)的情况下,病人住院天数在不同的医院,的情况下,病人住院天数在不同的医院,甚至在同一医院的内部都有很大的差异,甚至在同一医院的内部都有很大的差异,平均每天的医疗资源消耗变异较大平均每天的医疗资源消耗变异较大第18页/共83页实施实施DRGs及及PPS的若干问题的若干问题疾病
15、的严重程度直接决定了其医疗资源消耗的强度,对疾病严重程度的判定,是DRGs分组是否合理和可行的关键美国、澳大利亚等国主要是依据美国、澳大利亚等国主要是依据CCs来来度量疾病的严重程度,同时辅以年龄、度量疾病的严重程度,同时辅以年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等因新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等因素素北京北京DRGs也认识到并发症与合并症在也认识到并发症与合并症在疾病严重程度的判定和医疗资源消耗度疾病严重程度的判定和医疗资源消耗度量中的作用和地位,但不清楚并发症与量中的作用和地位,但不清楚并发症与合并症判定系统和年龄、人院情况、出合并症判定系统和年龄、人院情况、出院情况等因素是否为分组依据院
16、情况等因素是否为分组依据第19页/共83页实施实施DRGs及及PPS的若干问题的若干问题适宜的支付标准应当既能使医院资源消耗得到合理补偿,又能有效控制医疗费用的不合理增长国外确定国外确定DRGs组合支付标准的方法是,将组合支付标准的方法是,将组合内每个病例各项医疗服务的实际成本相组合内每个病例各项医疗服务的实际成本相加,得出该病例的总成本,再计算组合内全加,得出该病例的总成本,再计算组合内全部病例总成本的平均值。在此平均值基础上,部病例总成本的平均值。在此平均值基础上,加上预期的物价指数、医院的利润和其他变加上预期的物价指数、医院的利润和其他变动因素进行调整后,制定各组合的支付标准动因素进行调
17、整后,制定各组合的支付标准我国医院没有全面实施临床诊疗规范(临床我国医院没有全面实施临床诊疗规范(临床路径),各路径),各DRGs组合内基本服务项目数和组合内基本服务项目数和各种项目成本的测算比较困难。北京采用各种项目成本的测算比较困难。北京采用2010年组内病例实际费用的权重计算年组内病例实际费用的权重计算第20页/共83页实施实施DRGs及及PPS的若干问题的若干问题临床诊疗规范或临床路径否有意义每一组合的诊断标准、人院及出院标准、治疗每一组合的诊断标准、人院及出院标准、治疗规范等减少组内差异规范等减少组内差异临床路径利于对医疗服务进行全过程管理,保临床路径利于对医疗服务进行全过程管理,保
18、证医疗服务质量,防止医疗服务提供方减少必证医疗服务质量,防止医疗服务提供方减少必要的服务,保障病人的权益要的服务,保障病人的权益第21页/共83页实施实施DRGs及及PPS的若干问题的若干问题DRGs-PPS可能出现的负面影响在有多个诊断或诊断不确定的情况下,医生有可能将病人分在有多个诊断或诊断不确定的情况下,医生有可能将病人分到高补偿组到高补偿组减少实际住院日,增加了门诊服务,导致门诊费用上涨减少实际住院日,增加了门诊服务,导致门诊费用上涨对治疗危重病人的医院补偿不足,使得医院不愿接受重症病对治疗危重病人的医院补偿不足,使得医院不愿接受重症病人人对某一疾病按固定支付标准付费,可能会使医院降低
19、服务质对某一疾病按固定支付标准付费,可能会使医院降低服务质量量第22页/共83页目录目录概述数据采集绩效体系建立医疗质量与绩效评价建议第23页/共83页概 述第24页/共83页概述概述一、背景介绍2004年,以张修梅、胡牧为首、覆盖北京各级各类医院各相关专业的240余名专家组成了“北京市DRGs-PPS研究项目组”,在北京市财政经费支持下,研究建立DRGs分组系统;2006年,北京市卫生局、劳动与社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立DRGs-PPS推进工作领导小组。第25页/共83页概述概述2006年底,DRGs-PPS项目从研究阶段转入实施阶段。汇聚了管理、临床、病案信息、统计、经济等领
20、域的专家。2008年,项目组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版本,命名为“北京版诊断相关组(BJ-DRGs)”,并进行动态调整维护。第26页/共83页概述概述二、DRG的基本原理与分组系统开发(一)基本原理 诊断相关分组(Diagnosis Related Groups):是一种病例组合方式,以诊断为基础,综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素影响,对病例进行分类和组合。病例组合(Case-mix):把病例按照其服务强度和复杂程度分类的方法。第27页/共83页概述概述特点与优势:综合考虑疾病严重度和复杂性,同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度。DRGs能够反映病例
21、的临床实际情况、诊疗需求和医疗服务的利用,并能够比较客观的反映治疗效果。第28页/共83页概述概述 因为医疗服务提供的过程伴随着医疗资源的消耗,所以反映临床实际的DRGs也能够比较真实的反映医疗资源的消耗,特别是能够有效的区分不同疾病的病例类别之间资源消耗的差异程度,从而对医院的产出做出比较合理的评估。第29页/共83页概述概述 DRGs主要目的和作用在于指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源,控制医疗服务中的不合理消费,并通过平均住院日和住院费用来促使医院挖掘潜力,提高质量、效益和效率,切实把平均医疗费用降下来。第30页/共83页概述概述(二)DRG分组原则与系统开发1、分组原则 临床经验与
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