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1、病情汇报患者,女,59岁,因“腹胀腹痛3天”于2015-02-20 03:00收入本区入院体查:T:37.2,P:107次/分,R:28 次/分,BP:162/112 mmHg。自主体位,神志清,言语不清,检查欠合作。皮肤未见苍白、黄染,未见皮疹,无皮下出血点。全身浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率 107 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹隆,腹肌紧,全腹压痛无反跳痛。肝脾肋下未及。肠鸣音0次/分。双下肢无水肿。第1页/共19页入院诊断1.肠梗阻2.脑出血后遗症3.高血压病3级极高危型糖尿病诊断依据:中年患者,腹痛腹胀入院,肛门停止排便,排气。腹隆,腹肌
2、紧,全腹压痛无反跳痛。肝脾肋下未及。肠鸣音0次/分。结肠梗阻,以左侧半结肠为著。第2页/共19页辅助检查辅助检查:CT示:1、左侧颞叶、顶叶脑挫裂伤(吸收期?),少量蛛网膜下腔出血,右侧脑室后角少量积血。纵裂少量硬膜下积液。2、双侧额叶脑软化灶,右侧积液形成。右侧基底节区腔隙性脑梗塞。3、左顶骨术后改变。4、肝实质密度减低,肝脏损害与脂肪肝相鉴别。5、右肾体积小,右肾下极囊肿。6、结肠梗阻,以左侧半结肠为著。7、双侧胸腔少量积液第3页/共19页住院诊疗经过患者肠梗阻诊断明确,今晨已请普外科医师会诊,建议保守观察24小时,予胃肠减压、开塞露塞肛促排便,如腹胀无明显减轻,建议行手术治疗。患者钾低,
3、予补钾治疗。血常规提示白细胞偏高,未排除合并感染,目前已予头孢地嗪、左氧氟沙星抗感染治疗。患者病情危重,肠梗阻原因未明,随时会出现病情加重,肠破裂等并发症,甚至危及生命治疗上继续予抗感染、胃肠减压、促排便、营养、护胃、护肝及对症支持治疗。补充诊断:低钾血症。第4页/共19页经普外科江志远副主任医师会诊后示:结合患者商史、症状、体征、腹部CT等检查,肠梗阻诊断明确,考虑结肠肿瘤可能性较大。建议:1.密切观察病情变化,如保守24小时无明显好转,可考虑手术治疗;2.患者病情重,手术风险较大,建议转上级医院治疗为佳。遵会诊意见执行。经普外第5页/共19页2月25号病程记录患者腹胀症状缓解,昨日予塞开塞
4、露排600ml水样便,继续开塞露塞肛,刺激胃肠蠕动。查电解质紊乱,注意予积极纠正并动态复查。余继续予抗感染、营养、护胃、护肝及对症支持治疗。第6页/共19页护理问题1、疼痛:腹痛、腹胀2、焦虑:长期身处ICU封闭环境有关第7页/共19页肠梗阻定义任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻,它是外科常见急腹症之一。有时急性肠梗阻诊断困难,病程发展快,常致患者死亡。目前死亡率一般为5%到10%,有时绞性肠梗阻10%到20%。水电解与酸碱平衡失调,以及患者年龄大合并心肺功能不全等死亡原因第8页/共19页常见发病部位:肠腔内常见病因:由肠内异物堵塞,肠肌痉挛等引起常见症状:腹痛,恶心,呕吐,腹胀,停止排
5、气排便传染性:无第9页/共19页肠梗阻按病因分类1机械性肠梗阻 临床上最常见,由于肠内、肠壁和肠外各种不同机械因素引起的肠内容通过障碍。2动力性肠梗阻:由于肠壁肌肉运动失调所致,并无肠腔狭窄,又可以分为麻痹性和痉挛性两种。前者因为交感神经反射性兴奋或者毒素刺激肠管失去蠕动能力;后者系肠管副交感神经过度兴奋,肠壁肌肉过度收缩所致,有时麻痹性和痉挛性可在同一患者不同肠段中并存,称混合型动力性肠梗阻第10页/共19页血运性肠梗阻:由于肠系膜血管内血栓形成,血管栓塞,引起肠管血液循环障碍,导致肠蠕动功能丧失,肠内容物停止运行。第11页/共19页白细胞计数第12页/共19页钠离子第13页/共19页氯离子第14页/共19页磷离子第15页/共19页镁离子第16页/共19页钾离子第17页/共19页总结普外科副主任医师会诊表示:考虑结肠肿瘤可能性较大,ICU潘朝勇副主任表示:患者钾离子较低,不排除麻痹性肠梗阻可能。但是肠梗阻诊断明确。第18页/共19页感谢您的观看!第19页/共19页
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