银屑病诊疗精.ppt
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1、银屑病诊疗第1页,本讲稿共52页临床诊断治疗指南临床诊断治疗指南(clinical guidelines)由国家或地区相关学术机构制定的用以帮助临床医生针对某一疾病选择或确定适当医疗服务或临床操作的学术性指导意见。作为一种临床工具,临床诊断治疗指南既不是教科书也不是相关指令与规则,因此临床诊断治疗指南不能完全替代临床医生的临床思维和判断。根据临床诊断治疗指南的制定过程,大体可以分为基于专家临床经验的临床指南(consensusbasedguideline)和以循证医学为基础的循证指南(evidencebasedguideline)两类。第2页,本讲稿共52页临床诊断治疗指南临床诊断治疗指南制定
2、临床诊治指南的意义是:制定临床诊治指南的意义是:有利于各种疾病诊断和治疗的选择与统一;有利于各种疾病诊断和治疗的选择与统一;有利于不同治疗方式的疗效比较;有利于不同治疗方式的疗效比较;有利于各地区诊疗水平的比较和提高;有利于各地区诊疗水平的比较和提高;提高医师临床诊疗水平,维护患者的利益;提高医师临床诊疗水平,维护患者的利益;有利于在统一认识的基础上进行学术交流。有利于在统一认识的基础上进行学术交流。80年代欧美国家开始制定一些指南,我国到年代欧美国家开始制定一些指南,我国到2000后才开始。后才开始。第3页,本讲稿共52页时间:中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组于2008年制定。目标:规范银
3、屑病的治疗,根据临床研究的依据加以修改和完善。郑志忠持笔,参加冯捷、杨雪琴、顾军、刘晓明、方栩、郑敏、潘祥龙、孙青。来源:本治疗指南已在来源:本治疗指南已在“中华皮肤科杂志中华皮肤科杂志20092009年第年第3 3期期”刊登刊登中国银屑病治疗指南简介第4页,本讲稿共52页发病率与欧美等国家1%2%的患病率相比,中国银屑病的患病率较低,为0.123%(1982年)。由于中国人口基数较大,故银屑病患者绝对数较多,且正在逐年增加,可能与寿命延长,生活节奏加快、环境污染等多种因素有关。第5页,本讲稿共52页银屑病现状银屑病的发病情况(亚太地区)国家/地区发病率%日本0.3-1.2印度0.7澳大利亚2
4、.6马来西亚4-5.5香港10%(10只手掌的面积)或银屑病严重程度指数(PASI)10或皮肤病生活质量指数(DLQI)10即为重度银屑病。BSA3%为轻度,310%为中度。还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素。第9页,本讲稿共52页银屑病严重程度分类轻度:10%体表面积、DLQI10、PASI10第10页,本讲稿共52页分布分布占银屑病患者百分比占银屑病患者百分比头皮头皮80肘肘78腿腿74膝膝57臂臂54躯干躯干53骶臀部骶臀部47背部背部38其他其他38掌跖掌跖12银屑病患者的评估银屑病患者最普遍的皮损分布情况第11页,本讲稿共52页银屑病目前认识状况终身疾患发病机制尚未完
5、全明确目前尚无根治方法第12页,本讲稿共52页治疗目的治疗目的控制病情,延缓向全身发展的进程;控制病情,延缓向全身发展的进程;减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状;减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状;稳定病情,避免复发;稳定病情,避免复发;尽量避免副作用;尽量避免副作用;提高患者生活质量。提高患者生活质量。第13页,本讲稿共52页正规:正规:使用皮肤科学界公认的治疗药物和方法。使用皮肤科学界公认的治疗药物和方法。安全:安全:各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者长期应用对求近期疗效而导致严重副反
6、应的发生。不应使患者长期应用对其健康有害的方法。其健康有害的方法。个体化:个体化:在选择治疗方案时,要全面考虑到银屑病患者的病情、在选择治疗方案时,要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等,需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等,合理地选择制定治疗方案。合理地选择制定治疗方案。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时,应给予联合、轮换或序贯治中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时,应给予联合、轮换或序贯治疗。疗。外用药物治
7、疗仍然为银屑病治疗的主要方法。外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。治疗原则治疗原则第14页,本讲稿共52页各型银屑病的治疗方案各型银屑病的治疗方案轻度银屑病轻度银屑病 红皮病性银屑病红皮病性银屑病 中重度银屑病中重度银屑病 脓疱性银屑病脓疱性银屑病 关节病性银屑病关节病性银屑病 外用药治疗为主,可考虑光疗,必要时内用药治疗,外用药治疗为主,可考虑光疗,必要时内用药治疗,但是必须考虑可能的药物不良反应但是必须考虑可能的药物不良反应紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、酸类、生物制剂、联合治疗生物制剂、联合治疗维维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗
8、法光化学疗法、酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法生物制剂、支持治疗、联合疗法维维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、酸类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法联合疗法非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗联合治疗第15页,本讲稿共52页外用外用药药物治物治疗疗物理物理疗疗法法内用内用药药物物蒽林蒽林皮皮质类质类固醇固醇类类霜霜剂剂、洗、洗剂剂、软软膏、凝胶、生泡膏、凝胶、生泡剂剂、香波、香波、溶
9、液溶液焦油制焦油制剂剂维维生素生素D类类(霜、(霜、软软膏、溶膏、溶液)液)卡泊三醇卡泊三醇维维A酸酸类类外用免疫外用免疫试剂试剂吡美莫司吡美莫司焦油与焦油与UVB GoeckermanUVB窄波窄波UNBPUVA维维生素生素A类类阿阿维维A酸酸口服他扎口服他扎罗罗汀汀细细胞毒素免疫胞毒素免疫调节疗调节疗法法甲氨蝶呤甲氨蝶呤环孢环孢素素生物制生物制剂剂(已批准)(已批准)-Alefacept-Efalizumab-依那西普依那西普生物制生物制剂剂(未批准)(未批准)英夫利昔英夫利昔单单抗抗阿达木阿达木单单抗抗银屑病治疗方法银屑病治疗方法第16页,本讲稿共52页1银屑病治疗:银屑病治疗阶梯图治治
10、疗疗副副作作用用及及毒毒性性增加疗效增加疗效疗效和毒性的平衡外治疗法物理疗法系统疗法润肤剂角质促成剂角质松解剂糖皮质激素维A酸类维生素D3衍生物地蒽酚焦油类细胞毒性长波紫外线宽谱UVB窄谱UVB抗感染药物甲氨蝶呤、维A酸类环孢素糖皮质激素第17页,本讲稿共52页一 银屑病的治疗-外用药物治疗轻度银屑病一般以外用药治疗为主,可考虑光疗,必要时内用药治疗,但是必须考虑可能的药物不良反应。原则:原则:急性期宜用温和的保护剂和润肤剂;稳定期和消退期可用作用较强的药物,但应从低浓度开始。一线药物:一线药物:卡泊三醇、他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素 提示:提示:使用外用药物前宜先温热水、肥皂洗去鳞屑,以
11、利于药物的吸收第18页,本讲稿共52页(1)润肤剂:)润肤剂:凡士林、甘油、矿物油、尿素等。凡士林、甘油、矿物油、尿素等。(2)角质促成剂:)角质促成剂:25煤焦油或糠馏油、煤焦油或糠馏油、510黑豆馏油、黑豆馏油、3水杨酸、水杨酸、35硫磺、硫磺、0.105蒽林、蒽林、0.001%钙泊三醇软膏、钙泊三醇软膏、5%鱼石脂。鱼石脂。(3)角质松解剂:)角质松解剂:510水杨酸、水杨酸、10雷锁辛、雷锁辛、10硫磺、硫磺、2040尿素、尿素、510乳酸、乳酸、0.1维维A酸、酸、10%30%鱼石脂。鱼石脂。(4)地蒽酚:)地蒽酚:0.10.5蒽林软膏、乳膏、糊剂及复方制蒽林软膏、乳膏、糊剂及复方制
12、剂。剂。银屑病的外用药种类银屑病的外用药种类临床应用:润肤剂:轻度,急性期、进行期及红皮病型。临床应用:润肤剂:轻度,急性期、进行期及红皮病型。角质促成剂:急性期、炎症显著的银屑病。角质促成剂:急性期、炎症显著的银屑病。角质松解剂:寻常及红皮病型角质松解剂:寻常及红皮病型第19页,本讲稿共52页(5)糖皮质激素(甾体抗炎剂):)糖皮质激素(甾体抗炎剂):低效低效::0.52.5醋酸氢化可的松、醋酸氢化可的松、0.251甲基泼甲基泼尼松龙;尼松龙;中效:中效:0.1丁酸氢化可的松、丁酸氢化可的松、0.1地塞米松、地塞米松、0.1曲安西曲安西龙、龙、0.03特戊酸氟美松、特戊酸氟美松、0.1糠酸莫
13、米松;糠酸莫米松;强效:强效:0.5肤氢松、肤氢松、0.1戊酸倍他米松、戊酸倍他米松、0.1氯氟舒松;氯氟舒松;特强效:特强效:0.05丙酸氯倍他索、丙酸氯倍他索、0.05卤美他松(澳能、新卤美他松(澳能、新适确得)、适确得)、0.05醋酸双氟拉松。醋酸双氟拉松。银屑病的外用药种类银屑病的外用药种类临床应用:主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。用于临床应用:主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。用于治疗抵抗或其它外用药效果差的部位,如面部、头皮和屈侧。治疗抵抗或其它外用药效果差的部位,如面部、头皮和屈侧。第20页,本讲稿共52页(6)维)维A酸类:酸类:种类:种类:0.025%0
14、.1%全反式维全反式维A酸、酸、0.05%异维异维A酸酸、0.1%阿达帕林凝胶阿达帕林凝胶、0.01%、0.05%及及0.1%他他扎罗汀等扎罗汀等。作用:受体选择性,调节角质形成细胞的异常分作用:受体选择性,调节角质形成细胞的异常分化,抑制过度增殖,影响免疫系统及炎症过程等。化,抑制过度增殖,影响免疫系统及炎症过程等。银屑病的外用药种类银屑病的外用药种类临床应用:寻常型轻、中度斑块状。与糖皮质激素联合。临床应用:寻常型轻、中度斑块状。与糖皮质激素联合。副作用:局部刺激性、光敏感,虽然外用几乎没有致畸性,仍禁止用副作用:局部刺激性、光敏感,虽然外用几乎没有致畸性,仍禁止用于孕妇和哺乳期于孕妇和哺
15、乳期第21页,本讲稿共52页(7)维生素)维生素D3衍生物:衍生物:代表药物:代表药物:卡泊三醇(澳夫清、达力士)卡泊三醇(澳夫清、达力士)他卡西醇(萌尔夫)他卡西醇(萌尔夫)骨化三醇骨化三醇 机制:抑制机制:抑制KC增生,促进分化,并有免疫调节作增生,促进分化,并有免疫调节作用等。用等。银屑病的外用药种类银屑病的外用药种类临床应用:卡泊三醇是目前轻到中度银屑病的第一外用药。可与临床应用:卡泊三醇是目前轻到中度银屑病的第一外用药。可与UVBUVB、糖皮质、糖皮质激素联合使用。酸性环境和激素联合使用。酸性环境和UVAUVA照射时易灭活,故不与水杨酸等酸性照射时易灭活,故不与水杨酸等酸性药物配伍,
16、不在药物配伍,不在UVAUVA治疗前使用治疗前使用第22页,本讲稿共52页(8)焦油类)焦油类:种类:种类:5%煤焦油、煤焦油、1%5%煤焦油、煤焦油、5%10%黑豆馏油、黑豆馏油、5%糠馏油。糠馏油。作用:止痒、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角作用:止痒、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角质促成及角质溶解,及吸收光谱为质促成及角质溶解,及吸收光谱为330nm550nm的光毒性作用等。的光毒性作用等。银屑病的外用药种类银屑病的外用药种类临床应用:斑块状银屑病、掌跖、头皮银屑病,临床应用:斑块状银屑病、掌跖、头皮银屑病,忌用于红皮病型和脓疱型。忌用于红皮病型和脓疱型。可可与与UVB联合治疗(联合治疗(
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