血栓评估.ppt
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1、 骨 科 修焕娟 2014年3月6日静脉血栓的风险评估静脉血栓的风险评估提提 纲纲骨科患者发生静脉血栓的危险因素骨科患者发生静脉血栓的危险因素静脉血栓的风险评估静脉血栓的风险评估静脉血栓的相关预防措施静脉血栓的相关预防措施静脉血栓栓塞症概述静脉血栓栓塞症概述静脉血栓栓塞症流行病学的研究静脉血栓栓塞症流行病学的研究北大医院事件北大医院事件 “北大医学教授惨死自家医院”熊卓为因腰椎滑脱行骨科手术,2006年1月31日,手术后的第7天,北大第一医院宣布,熊卓为因发生术后并发症肺栓塞,抢救无效死亡。事件简介:事件简介:据王建国介绍,据王建国介绍,20052005年年1212月,他的妻子熊卓月,他的妻子
2、熊卓到北大第一医院看病,发现腰椎出现轻度滑脱,到北大第一医院看病,发现腰椎出现轻度滑脱,北大第一医院医生诊断需要尽快手术。住院后的北大第一医院医生诊断需要尽快手术。住院后的第二天,熊卓接受了骨科手术。第二天,熊卓接受了骨科手术。20062006年年1 1月月3131日,日,北大第一医院宣布,熊卓因为发生术后北大第一医院宣布,熊卓因为发生术后静脉血栓静脉血栓,手术取栓导致肺栓塞,抢救无效死亡。手术取栓导致肺栓塞,抢救无效死亡。2007 2007年年1010月,王建国将北大第一医院起诉至法月,王建国将北大第一医院起诉至法院,认为北大第一医院院,认为北大第一医院“非法行医非法行医”,由于医院的医,由
3、于医院的医疗过失造成熊卓的死亡,索赔疗过失造成熊卓的死亡,索赔500500万元。万元。分析分析v致死原因:致死原因:静脉血栓静脉血栓肺栓塞肺栓塞死亡死亡v起诉理由:起诉理由:非法行医非法行医二者因果关系二者因果关系:?没有非法行医就可以避免静脉血栓、没有非法行医就可以避免静脉血栓、避免死亡吗?避免死亡吗?N0血栓血栓 血栓形成是指在一定条件下,血液有血栓形成是指在一定条件下,血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程。在许多疾病过程中,凝血机制被病过程。在许多疾病过程中,凝血机制被病理过程不恰当激活,形成血栓,被人们称理过程不恰当激活,形成血栓,被人们称
4、之为血栓症。之为血栓症。VTE-DVT-PTE一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)v VTE=DVT+PTEVTE=DVT+PTEv DVT DVT与与PTE PTE 同一疾病在不同阶段同一疾病在不同阶段 不同部位的表现不同部位的表现VTE发病机制发病机制1.静脉血流淤滞:静脉血流淤滞:下肢静脉的向心回流依赖正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩
5、下肢静脉的向心回流依赖正常的静脉瓣功能、骨骼肌收缩的唧筒作用和胸腔内的负压吸引作用。正常的静脉血流对活化的唧筒作用和胸腔内的负压吸引作用。正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用。的凝血因子起稀释和清除作用。当下肢血流缓慢或淤滞时,局部凝血酶聚集,纤维蛋白活当下肢血流缓慢或淤滞时,局部凝血酶聚集,纤维蛋白活性下降易导致局部血栓形成。性下降易导致局部血栓形成。近年来研究表明,乘坐汽车、火车、飞机等旅行持续在近年来研究表明,乘坐汽车、火车、飞机等旅行持续在5h以上者,可以使静脉血栓性疾病增加以上者,可以使静脉血栓性疾病增加5倍左右。倍左右。VTE发病机制发病机制2.血液高凝状态:血液高凝状态
6、:血液组成成分改变、血液处于高凝状态是血液组成成分改变、血液处于高凝状态是静脉血栓形成静脉血栓形成的重要因素。的重要因素。手术应激可使血小板增高,粘附性增强;手手术应激可使血小板增高,粘附性增强;手术造成的失血、脱水可导致血液浓缩,血细胞术造成的失血、脱水可导致血液浓缩,血细胞相对增多;相对增多;另一方面与患者的自身因素及合并的疾病状态有关:高龄、另一方面与患者的自身因素及合并的疾病状态有关:高龄、肥胖、吸烟、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性肥胖、吸烟、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏症等,均可使机体处于一种高凝状态抗凝血酶缺乏症等,均可使机体处于一种高凝状态。
7、VTE发病机制发病机制3.静脉内膜损伤:静脉内膜损伤:正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障,当血正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障,当血管内膜损伤后,血小板便发生聚集,并释放生物活管内膜损伤后,血小板便发生聚集,并释放生物活性物质,进一步加重血小板的聚集和附着,促进血性物质,进一步加重血小板的聚集和附着,促进血栓形成。栓形成。如外科整形手术后引起的静脉扩张、创伤导致如外科整形手术后引起的静脉扩张、创伤导致的静脉壁的微创、全身麻醉患者由于血管张力改变的静脉壁的微创、全身麻醉患者由于血管张力改变而导致的内膜破裂,均可引起而导致的内膜破裂,均可引起DVT。最近的研究发现静脉注射是慢性静脉疾病乃至最近的
8、研究发现静脉注射是慢性静脉疾病乃至静脉血栓中重要的潜在危险。静脉血栓中重要的潜在危险。血栓形成血栓形成血栓溶解血栓溶解抗凝抗凝纤溶纤溶抗纤溶抗纤溶凝血凝血体内促栓、抗栓平衡体内促栓、抗栓平衡机体自身调节机制机体自身调节机制 深静脉血栓形成(深静脉血栓形成(DVTDVT)v腿部的深静脉内形成、腿部的深静脉内形成、发生或存在血栓发生或存在血栓 v血栓一旦脱落,就成为血栓一旦脱落,就成为栓子,可随血流运行一栓子,可随血流运行一段距离,引起距原发部段距离,引起距原发部位较远的血管发生栓塞位较远的血管发生栓塞 v大多数大多数DVTDVT无明显临床表无明显临床表现现 下肢下肢DVTDVT的血栓源的血栓源l
9、小腿:48.2%l腘部:3.7%l大腿:22%l近端血栓栓子较大,距离肺和心脏更近,因此也更危险DVT DVT 发发 病病 率率项目项目发病率(发病率(%)妇产科妇产科1616神经外科神经外科2222普通外科普通外科2525多发性创伤多发性创伤5050脊髓损伤脊髓损伤6767100100骨关节手术骨关节手术40408484中风中风5555心梗心梗2424降低降低VTE发发生率生率参与治疗参与治疗评估评估早期发现早期发现预防预防VTEVTE的护理干预的护理干预危险因素分析危险因素分析几种危险因素联合作用就会发生血栓 最常见的危险因素是血液淤滞 另一种常见的危险就是年龄 先天遗传性因素后天获得性因
10、素每个人都有发生每个人都有发生DVT的可能的可能VTE危险因素分析(一)危险因素分析(一)静脉血栓和肺栓塞的相关危险因素静脉血栓和肺栓塞的相关危险因素 骨盆手术或全髋关节置换 石膏固定 骨盆或长骨骨折病史 急性脊髓损伤 恶性肿瘤 怀孕期或产后(45分钟)特异性遗传和获得性高凝状 态 临床表现临床表现-我们有何反应?重视了吗?我们有何反应?重视了吗?v血栓表现多样(症状轻重不一),缺乏特异性血栓表现多样(症状轻重不一),缺乏特异性呼吸困难及气促(呼吸困难及气促(88.6%88.6%)胸痛胸痛胸膜炎性胸痛(胸膜炎性胸痛(45.2%45.2%)心绞痛样疼痛(心绞痛样疼痛(30%30%)咳嗽(咳嗽(5
11、6.2%56.2%)咯血(咯血(26%26%)心悸(心悸(32.9%32.9%)晕厥(晕厥(13%13%)烦躁不安、惊恐、濒死感(烦躁不安、惊恐、濒死感(15.3%15.3%)注:注:516 516 例国人急性例国人急性 PTE PTE 分析分析引自协和陆慰萱引自协和陆慰萱预防大手术预防大手术DVTDVT形成的措施形成的措施v 基本预防v 物理预防 v 药物预防 基基 本本 预预 防防 措措 施施v 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤v 规范下肢止血带的应用v 术后抬高患肢v 鼓励患者主动活动 尽早下床v 术中和术后补液 多饮水 避免脱水v 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂VTVTE E预防计
12、划和实施预防计划和实施 机械预防机械预防目前用于预防目前用于预防VTEVTE的机械性措施是什么?的机械性措施是什么?梯度压力袜(梯度压力袜(GCSGCS)间歇充气压力装置(间歇充气压力装置(IPCIPC)足部血管脉冲技术(足部血管脉冲技术(FITFIT)注注:下腔静脉滤网有时在下腔静脉滤网有时在DVTDVT或或PEPE复发风险极高的患者中用于肺部栓子预防。复发风险极高的患者中用于肺部栓子预防。注:对于高危患者也可采用多种机械联合预防措施或机械和药物性联合预防措施。注:对于高危患者也可采用多种机械联合预防措施或机械和药物性联合预防措施。药物预防方法药物预防方法普通肝素普通肝素 低分子肝素(低分子
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