ACS的救治精讲.ppt
《ACS的救治精讲.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《ACS的救治精讲.ppt(68页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、ACS的救治 中山大学附属一院CCU林春喜急性冠脉综合征(acute coronary syndromes,ACSacute coronary syndromes,ACS)是一组冠状动脉粥样硬化 斑块破裂、血栓形成或血 管痉挛而致急性或亚急性 心肌缺血的临床综合征2冠状动脉硬化症:一种慢性炎性疾病 伴急性发作 时间不稳定斑块稳定斑块脆性/稳定的急性冠状急性冠状动动脉脉事件事件斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂急性冠状急性冠状动动脉脉事件事件急性冠状急性冠状动动脉脉事件事件斑块破裂斑块破裂斑块破裂3ACS的分类4血管完全闭塞心肌酶谱CK-MB or TroponinTroponin
2、 elevated or not 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛,非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗5ACS的治疗决策STST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉避免形成避免形成Q Q 波波溶栓或者直接溶栓或者直接PTCAPTCASTST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞避免形成避免形成STST段抬高的心肌梗死段
3、抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCIPCI6伴有ST段持续抬高的急性冠脉综合症(STE-ACS)7 主要思想早期诊断及分诊尽早开始再灌注治疗优化二级预防89再灌注治疗再灌注治疗 溶栓治疗溶栓治疗 介入治疗介入治疗(PCI)PCI)直接直接PCIPCI 补救性补救性PCI PCI 急诊急诊CABGCABG10STE-ACS患者的紧急再灌注治疗持续剧烈胸痛30分,含服硝酸甘油(NTG)不缓解;相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv;心肌损伤标记物(肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高(注:符合前两项条件时,即确定诊
4、断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。1112院前诊断及分诊(最佳途径)院前诊断及分诊(最佳途径)Ambulance症状符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、分诊及处理Private transportationTransfer*有条件进行PCI的医院不具备PCI条件的医院EMS:急诊医疗体系;STEMI:急性ST段抬高的心肌梗死;GP:一般执业医生;PCI:经皮冠脉介入治疗粗线:适宜的患者诊疗流程;虚线:应当避免 *24/7 service13治疗建议ClassLOE 所有胸部疼痛/不适的患者,起病1212
5、12小时,如果临床症状和/或ECGECG提示缺血持续存在,应考虑进行再灌注治疗 对症状出现12-2412-24小时之间的稳定的患者进行再灌注(PCIPCI)对症状出现2424小时,无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCIPCIIIIaIIbIIIACBB最佳再灌注治疗策略的选择14最佳再灌注治疗策略的选择最佳再灌注治疗策略的选择(1 1)直接)直接PCIPCI(经皮冠状动脉介入治疗)(以下为优先选择指征):(经皮冠状动脉介入治疗)(以下为优先选择指征):具备急诊具备急诊PCIPCI的条件,发病的条件,发病1233小时的患者;小时的患者;高危患者。如并发心源性休克,但高危患者。如
6、并发心源性休克,但AMI36AMI36小时,休克小时,休克1833小小时的患者;时的患者;有溶栓禁忌证者;有溶栓禁忌证者;高度疑诊为高度疑诊为STEMISTEMI者。者。急诊急诊PCIPCI指标:从急诊室至血管开通(指标:从急诊室至血管开通(door-to-balloon timedoor-to-balloon time)9090分钟。分钟。(2 2)静脉溶栓治疗(以下为优先选择指征):)静脉溶栓治疗(以下为优先选择指征):无溶栓禁忌证,发病无溶栓禁忌证,发病1290door-to-balloon time90分钟)。分钟)。溶栓指标:从急诊室到溶栓治疗开始(溶栓指标:从急诊室到溶栓治疗开始(
7、door-to needle timedoor-to needle time)3030分钟。分钟。15STEMI:直接 PCI vs 院内溶栓治疗 Keeley and Grines Lancet.2003.Frequency,%505040403030202010100 025252020151510105 50 0死亡死亡(除外SHOCK研究的资料)非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒中严重出血 死亡、非致命性再梗或卒中长期疗效短期疗效P=0.0019P=0.0053P 0.0001P 0.0001P 0.0001P=0.0002P=0.0003P 0.0001P 0.0001P 0.000
8、1P=0.0032P 0.0001P=0.0004-PTCAPTCA溶栓治疗溶栓治疗死亡死亡(除外SHOCK研究的资料)非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒中严重出血 死亡、非致命性再梗或卒中16PTCA(n=1466)PTCA(n=1466)溶栓治疗溶栓治疗(n=1443)(n=1443)STEMI:就地溶栓 vs 转运 PCI死亡死亡非致命心梗非致命心梗总卒中总卒中出血性卒中出血性卒中死亡、非致命性再梗死亡、非致命性再梗或卒中或卒中2020151510105 50 0Frequency,%P=0.057P 0.0001P=0.049P=0.25P 170 minAm J Cardiol 20
9、04;94:772-774Fibrin-specificAll RCTSK时间的重要性20Boersma E.et al.Eur Heart J 2006 27:779-788PCI vs.Lysis:时间的重要性21项随机研究的资料21Odds of Death with FibrinolysisPCI BetterFibrinolysis BetterPinto et al.Circulation,2006PCI vs.Lysis:时间的重要性NRMI 2,3 及 4 注册的资料22我们的情况我们的情况23瓶颈环节瓶颈环节不典型患者的早期识别不典型患者的早期识别症状不典型症状不典型年轻患者
10、年轻患者以其他症状为主诉,如心衰、剑突下痛等以其他症状为主诉,如心衰、剑突下痛等恶心、呕吐恶心、呕吐 .心电图不典型心电图不典型超急性期心电图超急性期心电图左束支传导阻滞的患者左束支传导阻滞的患者24瓶颈环节瓶颈环节患者相关的时间延迟患者相关的时间延迟就诊时间的延迟就诊时间的延迟获取知情同意的时间延迟获取知情同意的时间延迟经济因素经济因素人文因素人文因素其他医源性的时间延迟其他医源性的时间延迟人力资源(团队的动员及召集)人力资源(团队的动员及召集)物质资源(导管室的情况)物质资源(导管室的情况)其他:转运的延迟等其他:转运的延迟等25治疗建议ClassLOE 如果能在患者首次求医后尽快由有经验
11、的小组进行,直接PCIPCI应视为首选再灌注治疗措施 患者首次就医至球囊扩张事件均应22小时,对于发病早期(22小时)大面积心肌梗死且出血风险低的患者应90 75 岁的患者开始时给予维持量IIIIaBBB溶栓治疗:联合抗栓治疗31治治疗疗建建议议ClassLOE 联联合抗栓治合抗栓治疗疗 使用使用 阿替普阿替普酶酶,瑞替普瑞替普酶酶和和 替奈普替奈普酶酶:给给予予依依诺诺肝素肝素静脉静脉负负荷量,荷量,15分分钟钟后开始首次皮下注射;后开始首次皮下注射;对对于于75岁岁的患者,不的患者,不给给予予负负荷量,荷量,给给予减量的首次皮下予减量的首次皮下负负荷荷剂剂量量 没有依没有依诺诺肝素肝素时时
12、:按体重:按体重调调整,静脉整,静脉给给予予负负荷荷剂剂量的量的肝素肝素,然,然后按照体重后按照体重调调整整剂剂量量给给予静脉予静脉维维持持输输注,注,3小小时时后后进进行第一次行第一次 aPTT监测监测IIAA溶栓治疗溶栓治疗:联合抗栓治疗联合抗栓治疗32治疗建议ClassLOE 联联合抗栓治合抗栓治疗疗 使用使用 链链激激酶酶:静脉静脉给给予予负负荷荷剂剂量量璜达肝癸璜达肝癸钠钠,24小小时时后开始皮下注射或后开始皮下注射或给给予予依依诺诺肝素肝素静脉静脉负负荷量,荷量,15分分钟钟后开始首次皮下注射;后开始首次皮下注射;对对于于75岁岁的患者,不的患者,不给给予予负负荷量,荷量,给给予减
13、量的首次皮下予减量的首次皮下负负荷荷剂剂量量 或按体重或按体重调调整整剂剂量静脉量静脉给给予予肝素肝素并按照体重并按照体重调调整整剂剂量量给给予予维维持持输输注注IIaIIaIIaBBC溶栓治疗溶栓治疗:联合抗栓治疗联合抗栓治疗33治疗建议ClassLOE抗血小板治疗未曾口服阿司匹林者,给予口服(溶解或嚼服/非肠溶)或静脉使用阿司匹林 口服剂量的氯吡格雷 抗凝治疗 璜达肝癸钠静脉负荷,24小时后开始皮下注射 无璜达肝癸钠时:给予依诺肝素静脉负荷量,15分钟后开始首次皮下注射;对于75岁的患者,不给予负荷量,给予减量的首次皮下负荷剂量或按体重调整剂量静脉给予肝素并按照体重调整剂量给予维持输注,3
14、小时后开始首次aPTT监测 者,IIIIIABBBB抗栓治疗抗栓治疗:未进行再灌注治疗时:未进行再灌注治疗时34抗凝治疗抗凝治疗 普通肝素:普通肝素:溶栓治疗的辅助治疗溶栓治疗的辅助治疗 用法:冲击量用法:冲击量50005000U U静注,维持静注,维持1000 1000 U Uh h滴滴注注4848h,h,随之用低分子肝素随之用低分子肝素监测:测监测:测aPTT Q4-6haPTT Q4-6h,调整剂量,调整剂量,apTTapTT延长至延长至对照的对照的1.5-2.01.5-2.0倍倍(50-70(50-70s)s)尿激酶溶栓时:溶栓后尿激酶溶栓时:溶栓后6 6h h开始测定开始测定aPTT
15、aPTT,待恢待恢复到约复到约7070秒时使用秒时使用 35抗凝治疗抗凝治疗 低分子肝素:低分子肝素:优点:方便、不需监测优点:方便、不需监测aPTTaPTT、出血并发出血并发症低症低 种类:克赛、速碧林、法安明、等种类:克赛、速碧林、法安明、等用法:用法:0.2-0.40.2-0.4ml,Q12h,ml,Q12h,皮下注射皮下注射疗程:疗程:5-75-7天天3637当患者无下列情况时,应在初始当患者无下列情况时,应在初始2424小时内开始口服小时内开始口服 受体阻受体阻滞剂治疗:滞剂治疗:1 1)心衰的症状;)心衰的症状;2 2)低心排状态的症状;)低心排状态的症状;3 3)心)心源性休克的
16、高危患者;源性休克的高危患者;4 4)其他)其他 受体阻滞剂应用的禁忌症受体阻滞剂应用的禁忌症(PRPR间期间期0.24s0.24s,2/32/3度传导阻滞,哮喘发作或气道反应性度传导阻滞,哮喘发作或气道反应性疾病)疾病)当当STEMISTEMI患者发病时血压高且无以下情况时,使用静脉患者发病时血压高且无以下情况时,使用静脉 受体受体阻滞剂治疗是合理的:阻滞剂治疗是合理的:1 1)心衰的症状;)心衰的症状;2 2)低心排状态的症)低心排状态的症状;状;3 3)心源性休克的高危患者;)心源性休克的高危患者;4 4)其他)其他 受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用的禁忌症(的禁忌症(PRPR间期间期0.2
17、4s0.24s,2/32/3度传导阻滞,哮喘发作或气度传导阻滞,哮喘发作或气道反应性疾病道反应性疾病)Beta-BlockersI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIII
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- ACS 救治
限制150内