深圳市工伤保险供养亲属待遇申请表及证明事项告知承诺书空表.docx
《深圳市工伤保险供养亲属待遇申请表及证明事项告知承诺书空表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《深圳市工伤保险供养亲属待遇申请表及证明事项告知承诺书空表.docx(2页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、深圳市工伤保险供养亲属待遇申请表 事故编号:工伤(亡)职工姓名身份证号死亡时间供养亲属姓名身份证号性别出生日期与伤亡者关系待遇支付信息通讯信息银行名称账户户名银行账号户籍所在地(或住址)联系人及电话承 诺 1.本人了解中华人民共和国社会保险法及相关政策法规关于申领供养亲属抚恤金的规定,依靠工亡(残)职工生前提供主要生活来源,无工资、城镇职工基本养老保险金或其他经济收入,并保证不在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金。 2.本人确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效,并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息,用于核实承诺内容的真实性。3.本人知悉如作出不实承诺
2、,将被列入社会保险领域严重失信人名单,相关失信信息将在国家、省和市规定的信用门户网站和人力资源社会保障部门官网等媒介公示,并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信、通报批评、公开谴责等在内的跨部门联合惩戒,涉及犯罪的移交司法机关处理。 供养人签名: 供养人签名: 供养人签名: 代办人签名: 代办人签名: 代办人签名: 申请日期: 年 月 日申请日期: 年 月 日申请日期: 年 月 日反欺诈法律提示:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。备注:1.供养亲属需提供本人实名开立的银行账户
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 深圳市 工伤保险 供养 亲属 待遇 申请表 证明 事项 告知 承诺书
限制150内