十三个核心制度.pdf
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1、医疗质量和医疗安全核心制度一、首诊医师负责制度(一)凡来我院就诊的病人,首诊医师必须及时给予诊断和治疗。(二)首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。(三)涉及两科或两科以上疑难病例,由首诊医师书写病历,并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见,由科主任协商解决,必要时报告医务科协调解决。(四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例,由首诊科室负责组织枪救,被邀科室的医师必须随喊随到,不得以任何借口推诿。(五)对收住院的病人,不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。(六)首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配,病人收治有不当之处,应
2、在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组,立即与相关科室联系,收入应收科室,不能让病人自行去他科,病例由应收科室书写。(七)若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时,由首诊医师负责通知医务科,请示院领导进行有效的组织安排,指挥抢救工作。(八)限于技术和设备原因,对不能解决的危重、紧急伤病员,要给予紧急处理,待联系好转院单位后再转院,确保路上安全,并报请医务科协助解决。二、查房制度(一)总要求:1.查房的主要目的是解决医疗问题,保证医疗质量,提高医护人员的基础理论和诊疗水平,查房时间必须得到充分保证,不能以任何借口冲挤查房时间。2.科主任和主治医师查房前,由住院医师指导实习医师准备资料,报告
3、病史,并提出主要需解决的问题。3.主任查房,主治医师查房时应作必要的病情分析,并对诊疗方案下达指示。4.上级医师的查房意见和决定,由下级医师记录在病程记录中。5.对危重病人,主治医师及住院医师应随时进行观察,了解病情变化,必要时请示主任作必要处理。6.科主任每周五大查房,指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗,检查病历书写,检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房,检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决。(二)三级医师查房制度:1.科主任、主任级医师查房:每日上午1次,应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容
4、:重点解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理意见,提出改进措施;进行必要的教学工作;检查关键性医疗制度的执行情况。2.主治医师查房:每日上午一次,应有住院医师、实习医师参加。查房内容:要求对所管病人进行系统查房,对新入院、重危、诊断未明,治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论,听取医师和护师的反映,倾听病人家属的陈述;检查病历并纠正其错误记录;了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出院、转科问题。3.住院医师查房:每日至少二次查房,主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检
5、查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员;下午重点巡视重危、手术后病人,检查当天医嘱执行情况,检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱;主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见,耐心解释。(三)科主任查房程序:1.查房程序:(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。(2)主治医师重点查新、重、疑难病例,巡视本组所有普通病床,查房根据实际情况可简可繁。(3)常规带病历牌查房。(4)外科:首先查看当日准备手术的病人,包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。2.查房内容:(1)新入院病人:住院(实习)医师汇报病史或病情变化,目前诊治情况以及进一步处理意见
6、。主治医师查阅病历,复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。高度概括病史,如新病人的病史体征及诊断依据,并指出汇报中的对与错,结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。查房除诊断、鉴别诊断分析外,要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断,必要时全面检查。(2)已被查过房的病人:住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果,提出进一步诊疗意见,了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结,对前次查房诊断及处理的修正。主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况,检查项目进行复核,分
7、析结果,提出进一步检查的原因。对危重疑难病例,应重点提出目前紧急处理措施。(3)查房方法:注意诱导启发式查房,发挥下级医师、学生的主观能动性。注意医学模式的转变,对患者及家属态度和蔼,通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。使用规范语言并注意语言艺术性。(四)查房纪律:查房时关闭通讯工具,上级医生查房时,本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开,应注意查房秩序和个人仪表。三、分级护理制度-(综合医院分级护理指导原则(试行)第一章 总 则 第一条 为加强医院临床护理工作,规范临床分级护理及护理服务内涵,保证护理质量,保障患者安全,制定本指导原则。第二条 分级护理是指患者
8、在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。第三条 本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。第四条 医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。第五条 医院应当根据本指导原则,结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准,保障患者安全,提高护理质量。第六条 各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理,规范医院的分级护理工作,对辖区内医院护理工作进行指导和检查,保证护理质量和医疗安全。第二章 分级
9、护理原则 第七条 确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。第八条 具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:(一)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;(二)重症监护患者;(三)各种复杂或者大手术后的患者;(四)严重创伤或大面积烧伤的患者;(五)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;(七)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。第九条 具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:(一)病情趋向稳定的重症患者;(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患
10、者;(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;(四)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。第十条 具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:(一)病情稳定,仍需卧床的患者;(二)生活部分自理的患者。第十一条 具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:(一)生活完全自理且病情稳定的患者;(二)生活完全自理且处于康复期的患者。第三章 分级护理要点 第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括:(一)密切观察患者的生命体征和病情变化;(二)正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;
11、(三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;(四)提供护理相关的健康指导。第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点:(一)严密观察患者病情变化,监测生命体征;(二)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(三)根据医嘱,准确测量出入量;(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;(五)保持患者的舒适和功能体位;(六)实施床旁交接班。第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点:(一)每小时巡视患者,观察患者病情变化;(二)根据患者病情,测量生命体征;(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理
12、,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;(五)提供护理相关的健康指导。第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点:(一)每 2小时巡视患者,观察患者病情变化;(二)根据患者病情,测量生命体征;(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(四)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;(五)提供护理相关的健康指导。第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点:(一)每 3小时巡视患者,观察患者病情变化;(二)根据患者病情,测量生命体征;(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(四)提供护理相关的健康指导。第十七条 护士在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应当及时与医师沟通
13、。第四章 质量管理 第十八条 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范,严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规,保证护理服务质量。第十九条 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议,及时分析处理,不断改进护理工作。第二十条 医院应当加强对护理不良事件的报告,及时调查分析,防范不良事件的发生,促进护理质量持续改进。第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心,对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。第五章 附 则第二十二条 本指导原则自 2009年7月1日施行。四、疑难病例讨论制度1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。2.对诊断不明,治疗困难
14、或典型病例,由主治医师提交全病室医生进行讨论,必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持,并要求其它医师充分发言,科主任总结。4.记录要求:(1)记录格式为:讨论时间:年 月 日主持人:出席人员:患者姓名:性别:年龄:负责住院医师:负责主治医师:讨论目的:明确诊断、提出治疗方案。依次记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。总结意见:经讨论明确的主要问题、治疗措施。(2)记录在专门的疑难病例讨论本中。五、死亡病例讨论制度1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。2.一般应在死亡一周内召开,特殊病例应及时讨论,尸解病例讨论
15、不迟于四周。3.死亡病例讨论由科主任主持,讨论目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。5.记录要求:(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式:年 月 日死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。入院诊断、死亡诊断、死亡时间。负责住院医师、主治医师 。主持人姓名、职务、职称。参加人员姓名、职务、职称。依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。死亡病例讨论总结意见、经验、教训。(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。六、危重病人抢救报告制度(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织,并电话或书面向医务科报告
16、,必要时院领导参加指挥,所有参加抢救人员要服从领导,听从指挥,严肃认真,分工协作,积极抢救病人。(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时,应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。(三)医生护士要密切合作,口头医嘱护士应复述一遍,核对无误后方可执行。(四)做好抢救记录,要求准确、清晰、扼要、完整,并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人,即使未办入院,也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录,留医务科存档备案。(五)新入院或病情突变的危重病人,应及时通知医务科或总值班,填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。七、会诊制度(一)院内会诊:1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系,所
17、有会诊均按急会诊处理,后补会诊申请,被邀请人员必须随请随到。一般会诊10分钟以内到位。2.会诊应由经治医师提出,科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任,值班时间可由主治医师以上担任,会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。3.全院大会诊:由科主任提出,经医务科同意并确定会诊时间,通知有关人员参加,被邀请人员由主治医师职称以上人员担任,在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持,医务科派人参加。(二)院外会诊:1.本院一时不能解决的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意并联系。(1)急诊:通过电话联系,及时请会诊。(2)平诊:于会诊前三天,由申请科
18、室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位,确定会诊时间。2.由申请科室负责接待会诊医师,提供病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪同,会诊由申请科室主任主持。3.未经医务科同意,主管院长批准,医师不得擅自邀请外院医师会诊。4.在诊疗过程中,根据患者的病情需要或者患者要求等原因,需要邀请外院医师会诊时,主管医师应当向患者说明会诊费用等情况,征得患者同意后,由科主任报医务科同意,主管院长批准。当患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲属或者监护人同意。5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料,内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时
19、间和费用等情况,由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。6.有下列情况之一的,医师不得提出会诊邀请:(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。(三)外出会诊:1.未经医务科批准,医师不得擅自外出会诊。2.医务科接到会诊邀请后,在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下,及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下,经院长批准后,方可派出会诊。3.有下列情形之一的,医务科不得派出医
20、师外出会诊:(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。4.医师接受会诊任务后,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。(四)关于会诊的注意事项:1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单,紧急会诊时可会诊后补写。2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料,包括辅助检查单和必要的 X光片等。3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例,要及时组织会诊。4.专科疾病原则上专科治疗,必要时转入专科治疗。八、手术分级制度(一)
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