医学专题—曲仪庆侵袭性肺真菌病21384.ppt
《医学专题—曲仪庆侵袭性肺真菌病21384.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医学专题—曲仪庆侵袭性肺真菌病21384.ppt(54页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、齐鲁医院侵袭性肺真菌感染治疗时机与药物(yow)(yow)选择 山山东东大大学学(shn(shn dn dn d d xu)xu)齐齐鲁鲁医医院院 曲仪庆第一页,共五十四页。齐鲁医院国内外侵袭(qnx)性真菌病诊治指南2006年中华内科杂志编辑委员会的“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)”2007年中华内科杂志编辑委员会的“血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(修订版)”2007年中华医学会重症医学分会的“重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南”2008年修订2007年中华医学会呼吸病学分会感染学组及中华结核和呼吸杂志编辑委员会的“肺真菌病诊断和治疗专家共识”2008
2、年欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTCMSG)的“侵袭性真菌病修订定义(dngy)”2008年美国感染性疾病学会(IDSA)的“曲霉病诊断指南”2009年IDSA的“念珠菌病诊断指南”2011年ATS发布了新版成人肺部真菌感染治疗指南 第二页,共五十四页。齐鲁医院侵袭性肺部真菌侵袭性肺部真菌(zhnjn)(zhnjn)感染感染(IPFI)IPFI)IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染,分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等IPFI的诊断由
3、宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素,除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病诊断IPFl分确诊(quzhn)、临床诊断及拟诊3个级别第三页,共五十四页。齐鲁医院 侵袭性肺部真菌侵袭性肺部真菌(zhnjn)(zhnjn)(zhnjn)(zhnjn)感染诊断感染诊断宿主因素宿主因素宿主宿主因素因素1.1.外周血中性粒细外周血中性粒细外周血中性粒细外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞减少,中性粒细胞减少,中性粒细胞减少,中性粒细胞计数胞计数胞计数胞计数0.510d10d 持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素 3
4、 3 周以上周以上周以上周以上 有慢性基础疾病,或外伤、手有慢性基础疾病,或外伤、手有慢性基础疾病,或外伤、手有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住术后长期住术后长期住术后长期住ICUICUICUICU,长期使用机械通,长期使用机械通,长期使用机械通,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养气,体内留置导管,全胃肠外营养气,体内留置导管,全胃肠外营养气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等和长期使用广谱抗生素等和长期使用广谱抗生素等和长期使用广谱抗生素等 存在移植物抗宿主病存在移植物抗宿主病存在移植物抗宿主病存在移植物抗宿主病2.T 362.T 38 38 和以下之一:和以下之一
5、:和以下之一:和以下之一:60d 60d 60d 60d内有过持续性中性粒细胞减少,内有过持续性中性粒细胞减少,内有过持续性中性粒细胞减少,内有过持续性中性粒细胞减少,10d10d 30d 30d 30d 30d内曾接受或正在接受免疫抑制内曾接受或正在接受免疫抑制内曾接受或正在接受免疫抑制内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗剂治疗剂治疗剂治疗 有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病患有艾滋病患有艾滋病患有艾滋病第四页,共五十四页。齐鲁医院临床临床特征特征侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)诊断诊断
6、临床特征临床特征主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)特特征征1.1.1.1.侵袭性肺曲霉的影象侵袭性肺曲霉的影象侵袭性肺曲霉的影象侵袭性肺曲霉的影象(yn(yn(yn(yn xin)xin)xin)xin)像学特征:像学特征:像学特征:像学特征:早期结节实变影早期结节实变影早期结节实变影早期结节实变影数天后出现晕轮征数天后出现晕轮征数天后出现晕轮征数天后出现晕轮征10-1510-1510-1510-15天肺实变区液化天肺实变区液化天肺实变区液化天肺实变区液化出现空洞,或新月征出现空洞,或新月征出现空洞,或新月征出现空洞,或新月征次要特征次要特征2.2.2.2.肺孢子菌的影像
7、学特征:肺孢子菌的影像学特征:肺孢子菌的影像学特征:肺孢子菌的影像学特征:毛玻璃样间质病变毛玻璃样间质病变毛玻璃样间质病变毛玻璃样间质病变低氧血症(细胞免疫抑制患者)低氧血症(细胞免疫抑制患者)低氧血症(细胞免疫抑制患者)低氧血症(细胞免疫抑制患者)1.1.1.1.肺部感染的症状和肺部感染的症状和肺部感染的症状和肺部感染的症状和体征体征体征体征2.2.2.2.出现新的肺部浸润出现新的肺部浸润出现新的肺部浸润出现新的肺部浸润影影影影3.3.3.3.持续发热持续发热持续发热持续发热96969696小时,小时,小时,小时,经积极抗菌治疗无效经积极抗菌治疗无效经积极抗菌治疗无效经积极抗菌治疗无效第五页
8、,共五十四页。齐鲁医院侵袭性肺部真菌侵袭性肺部真菌(zhnjn)(zhnjn)(zhnjn)(zhnjn)感染诊断感染诊断微生物学微生物学1.1.1.1.合格痰液经直接镜检合格痰液经直接镜检合格痰液经直接镜检合格痰液经直接镜检发现发现发现发现(fxin)(fxin)(fxin)(fxin)菌丝,真菌菌丝,真菌菌丝,真菌菌丝,真菌培养培养培养培养2 2 2 2次阳性(包括曲次阳性(包括曲次阳性(包括曲次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接霉属、镰刀霉属、接霉属、镰刀霉属、接霉属、镰刀霉属、接合菌)合菌)合菌)合菌)3.3.3.3.合格痰或支气管肺泡合格痰或支气管肺泡合格痰或支气管肺泡合格痰或支气管肺泡
9、灌洗液新生隐球菌灌洗液新生隐球菌灌洗液新生隐球菌灌洗液新生隐球菌(qijn)(qijn)(qijn)(qijn)培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性4.4.4.4.血液标本曲霉半乳甘露聚血液标本曲霉半乳甘露聚血液标本曲霉半乳甘露聚血液标本曲霉半乳甘露聚糖抗原(糖抗原(糖抗原(糖抗原(GMGMGMGM)连续)连续)连续)连续2 2 2 2次阳性次阳性次阳性次阳性(ElisaElisaElisaElisa)5.5.5.5.血液标本真菌细胞壁血液标本真菌细胞壁血液标本真菌细胞壁血液标本真菌细胞壁成分成分成分成分1,3-1,3-1,3-1,3-D-D-D-D葡聚糖(葡聚糖(葡聚糖(葡聚糖(G G G G试
10、验)试验)试验)试验)连续连续连续连续2 2 2 2次次次次阳性阳性阳性阳性6.6.6.6.血液血液血液血液、胸液标本标本隐球菌抗原阳性标本隐球菌抗原阳性标本隐球菌抗原阳性标本隐球菌抗原阳性微生物学微生物学2.2.2.2.支气管肺泡灌洗液经支气管肺泡灌洗液经支气管肺泡灌洗液经支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌直接镜检发现菌丝,真菌直接镜检发现菌丝,真菌直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性第六页,共五十四页。齐鲁医院 确诊确诊(quzhn)(quzhn)(quzhn)(quzhn)侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染宿主宿主因素因素临床临床特征特征+组织侵入组织侵入证据证
11、据+真菌学真菌学+至少符合至少符合1 1项宿主因素,项宿主因素,1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征和下列项次要临床特征和下列1 1项组织病理学或微生物学依据项组织病理学或微生物学依据1.1.霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体,并发现伴有相应的霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体,并发现伴有相应的2.2.肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。2.2.酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和(或)假菌丝。肺组织标酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和(或)假菌丝
12、。肺组织标 本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。3.3.肺组织标本、痰液或支气管肺泡肺组织标本、痰液或支气管肺泡(fipo)(fipo)灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。第七页,共五十四页。齐鲁医院宿主宿主因素因素临床诊断侵袭临床诊断侵袭(qnx)(qnx)(qnx)(qnx)性肺部真菌感染性肺部真菌感染临床临床特征特征+真菌学真菌学+至少符合至少符合1 1项宿主因素,项宿主因素,1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征项次要临床特征和和1 1项微生物学检查项微生物学检查(j
13、inch)(jinch)依据依据第八页,共五十四页。齐鲁医院拟诊侵袭性肺部真菌拟诊侵袭性肺部真菌(zhnjn)(zhnjn)(zhnjn)(zhnjn)感染感染宿主因素宿主因素临床特征临床特征+至少符合至少符合1 1项宿主因素,项宿主因素,1 1项主要项主要(zhyo)(zhyo)或或2 2项次要临床特征项次要临床特征第九页,共五十四页。齐鲁医院侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染(gnrn)的诊断要点的诊断要点级别 宿主因素临床(ln chun)特征 微生物学 组织病理学确诊临床诊断拟诊注:原发感染者可无宿主因素;确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液血液注:原发感染者可无宿主因素;确诊者微生物
14、学检查是指肺组织、胸液血液(xuy)(xuy)真菌培养阳性(除肺孢子菌外)真菌培养阳性(除肺孢子菌外)第十页,共五十四页。齐鲁医院IPFIIPFI的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)遵循指南 原发性IPFI多见于社区获得性感染,宿主可以没有真菌感染的危险因素,临床过程相对缓和,凶险程度较低,临床处理要求尽可能确诊后选择治疗(确诊治疗)。继发性IPFI大多为医院获得性感染,宿主存在比较明确的真菌感染高危因素,临床过程急骤和凶险,需综合分析和判断,及时行拟诊治疗(经验治疗)或临床诊断治疗治疗时机(shj):预防,经验,抢先?药物选择:?第十一页,共五十四页。齐鲁医院预防治疗预防治疗经验治疗经验
15、治疗抢先治疗抢先治疗确诊治疗确诊治疗IPFI 的治的治疗疗(zhlio)(zhlio)策策略略具有危具有危险险因素因素(yn s)(yn s)的全部患者的全部患者粒缺伴抗生素无效的发热粒缺伴抗生素无效的发热(f r)(f r)患者等患者等,尤其高危患者获益更大,尤其高危患者获益更大基于症状和体征、影像学和实验室检查基于症状和体征、影像学和实验室检查治疗更为准确,取决于开始治疗的依据治疗更为准确,取决于开始治疗的依据治疗最为精确治疗最为精确根据病原学选择药物以及治疗疗程根据病原学选择药物以及治疗疗程不同的治疗人群不同的治疗人群第十二页,共五十四页。齐鲁医院IPFI 的治疗的治疗(zhlio)(z
16、hlio)(zhlio)(zhlio)策略策略高危因素高危因素高危因素高危因素既往真菌感既往真菌感染染持续抗生素持续抗生素治疗无效的治疗无效的发热发热发热发热+异常实异常实验室验室/影像学影像学检查检查临床诊断或临床诊断或确诊真菌感确诊真菌感染染预防治疗预防治疗二级预防二级预防经验治疗经验治疗抢先治疗抢先治疗确诊治疗确诊治疗抗真菌治疗抗真菌治疗(zhlio)(zhlio)起起始点始点不同的治疗不同的治疗(zhlio)(zhlio)起始点起始点第十三页,共五十四页。齐鲁医院为什么什么进行行(jnxng)经验性治性治疗 IPFIIPFIIPFIIPFI在高危病人中在高危病人中在高危病人中在高危病人
17、中发发病率增高病率增高病率增高病率增高 定植定植定植定植还还是侵是侵是侵是侵袭袭(qnx)(qnx)(qnx)(qnx)性感染很性感染很性感染很性感染很难难区区区区别别 IPFI IPFI IPFI IPFI的的的的诊诊断(确断(确断(确断(确诊诊)有一定困)有一定困)有一定困)有一定困难难 延延延延迟迟治治治治疗疗可明可明可明可明显显增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率第十四页,共五十四页。齐鲁医院侵侵袭性念珠菌病的性念珠菌病的诊断断(zhndun)难题临床表现缺乏特异性,经常误诊深部感染菌株培养(piyng)很难获得血培养阳性率低(55-70)1-3尸检发现播散性念珠菌病生前诊断率很低
18、,多数未经抗真菌治疗4-5早期治疗则显著改善预后1.1.Telenti A,Roberts GD.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1989;8:825-31.2.Murray PR,Hollick GE,et al.JCM.1998;36:1601-3.3.Horvath LL,Hospenthal DR,et al.JCM.2003;41:4714-17.4.Chandrasekar PH,Weinmann A,et al.BMT 1995;16:675-81.5.Brandt G.MMW Munchener Medizinische Wocheschrift
19、.1976;118:1453-56.第十五页,共五十四页。齐鲁医院侵袭(qnx)性肺曲霉病诊断阳性率低标本标本(biobn)阳性率阳性率(%)痰痰8-34BALF45-6250-67经皮针吸肺活检经皮针吸肺活检(hu jin)Kotloff RM,Am J Respir Crit Care Med,2004,107:22第十六页,共五十四页。齐鲁医院为什么进行为什么进行(jnxng)(jnxng)(jnxng)(jnxng)经验治疗经验治疗疾病种类疾病种类侵袭性曲霉菌侵袭性曲霉菌感染发生率感染发生率(%,范围),范围)发生时间发生时间(移植后天数,范围)(移植后天数,范围)相关死亡率相关死亡率
20、(%)同基因移植同基因移植4.8(2-6)4.8(2-6)20(7-456)20(7-456)78-9278-92异基因移植异基因移植10(5-26)10(5-26)78(46-120)78(46-120)78-9278-92非清髓性移植非清髓性移植11(8-23)11(8-23)107(4-282)107(4-282)63-6763-67肺移植肺移植6(3-14)6(3-14)120(4-1410)120(4-1410)6868肝移植肝移植2(1-8)2(1-8)17(6-1107)17(6-1107)8787肾移植肾移植0.7(0-4)0.7(0-4)82(20-801)82(20-801
21、)7777移植患者(hunzh)侵袭性曲霉菌感染的死亡率仍较高Clin Microbiol Rev,2005,18:4469.第十七页,共五十四页。齐鲁医院85%93%91%Case fatality rate(%)100%100%100%COPD系统性疾病系统性疾病肝硬化肝硬化其他疾病其他疾病整体死亡率整体死亡率SOT确诊确诊/临床临床(ln chun)诊断诊断曲霉病的粗死亡率曲霉病的粗死亡率非恶性肿瘤(xng zhng li)患者IA死亡率极高Invasive Aspergillosis in Critically Ill Patients without MalignancyAm J R
22、espir Crit Care Med 2004,170:621625 第十八页,共五十四页。齐鲁医院Journal of Critical Care(2006)21,322 327 曲霉菌气道定植(dngzh)患者预后差预后患者数(N=104)临床诊断/拟诊IPA患者(n=29)气道定植(n=75)P值ICU平均入住时间(天)90023.50.11预期死亡率35.5%35.8%35.5%0.95实际死亡率50%59%47%0.38l曲霉气道定植患者组与临床曲霉气道定植患者组与临床(ln chun)诊断诊断/拟诊拟诊IPA患者组死亡率无显著差异患者组死亡率无显著差异第十九页,共五十四页。齐鲁医
23、院经验经验(jngyn)(jngyn)(jngyn)(jngyn)治疗的疗效治疗的疗效持持续续粒缺粒缺发热发热患者患者应应用广用广谱谱抗生素并随机分抗生素并随机分组组(n=50例)例)16例例同前抗生素治同前抗生素治疗疗16例例停止抗停止抗细细菌治菌治疗疗18例例加两性霉素加两性霉素B0.5mg/kg/d1例曲霉菌病例曲霉菌病1例例细细菌真菌混合感染菌真菌混合感染4例念珠菌病例念珠菌病1例例曲霉菌病曲霉菌病1例例波氏假性阿利什霉病波氏假性阿利什霉病真菌感染真菌感染6%真菌感染真菌感染 36%真菌感染真菌感染6%6%Pizzo et al.Am J Med,1982;72:101-110.最早的
24、经验(jngyn)治疗报道经验治疗经验治疗(zhlio)(zhlio)可降低可降低IFIIFI的发生率的发生率第二十页,共五十四页。齐鲁医院经验治疗经验治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)的优势的优势拟诊IFI的患者(hunzh)治疗疗效优于确诊或临床诊断患者(P=0.004)拟诊 82%确诊/临床(ln chun)诊断 58%对于造血干细胞移植患者早期开始治疗十分重要O.A.Cornely,Mycoses,2010,11.第二十一页,共五十四页。齐鲁医院经验治疗经验治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)的优的优势势侵袭性曲霉菌感染的发生率增加尽早
25、开始治疗使得死亡率较前下降Clin Infect Dis,2007;44:15245时 间(年)急性白血病患者化疗后发生IA的比例及接受经验(jngyn)治疗的疗效第二十二页,共五十四页。齐鲁医院经验治疗经验治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)的缺陷的缺陷40%50%粒缺发热广谱(un p)抗生素无效抗真菌治疗(zhlio)血液肿瘤或移植等免疫低下患者真正 IFI 的发生率10%15%约35%的患者可能接受过度治疗过度有效无效J.Maertens,Clin Infect Dis,2005,41:124250第二十三页,共五十四页。齐鲁医院经验治疗经验治疗(zhlio)(
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医学 专题 曲仪庆 侵袭 真菌 21384
限制150内