建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(13588.pptx
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1、卫生部生部医医管司管司建立中国医院评审体系建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则(三级综合医院评审标准实施细则(20112011年版)年版)解读解读卫生部医院评审评价项目办公室卫生部医院评审评价项目办公室张振清张振清20122012.0 04.124.121.1.医院评审标准医院评审标准卫生部关于印发卫生部关于印发三级综合医院评审标准(三级综合医院评审标准(20112011年版)年版)的通知的通知卫医管发卫医管发【2011】33号号2011年4月18卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审标准:标准设置标准设置标准共设置标准共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标条
2、标准与监测指标 第第1-61-6章共章共6767节节342342条条636636款款标准,标准,其中设立其中设立“核心核心条目条目”共共4848条条 ,用,用“”“”表达;表达;第第7 7章共章共6 6节节3 36 6条监测指标。条监测指标。卫生部医管司卫生部医管司名称章节条款核心条目(重点)第一章 坚持医院公益性1631334第二章 医院服务1833385第三章 患者安全11025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章 护理管理与质量持续改进1530532第六章 医院管理111601076合计667342636481.1.医院评审标准:医院评审标准:标准类别标准
3、类别一、一、基本标准项目基本标准项目 适用于所有三级综合医院适用于所有三级综合医院二、二、核心标准项目核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为准,列为“核心(重点)标准核心(重点)标准”。三、三、可选标准项目可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批
4、的项目,而不能制,或是由政府特别控制,需要审批的项目,而不能由医院自行决定即可开展的项目。由医院自行决定即可开展的项目。卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审标准:结果表达结果表达-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。任务未批准的项目,或同意不设置的项目。卫生部医管司2.1.3.1建建立立与与挂挂钩钩合合作作的的基基层层医医疗疗机机构构的的预预约约转转诊服务。诊服务。【C】1.与与基基层层医医疗疗机机构构合合作作开开展展预预约约转转诊诊服服务务,有有规规范范,有有流流程。程
5、。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展规范开展基层医疗机构预约转诊基层医疗机构预约转诊工作。工作。4.转诊预约患者携带转诊转诊预约患者携带转诊全面病全面病历历资料资料。【B】符合符合“C”,并,并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同信息系统支持病历资料协同传输传输。【A】符合符合“B”,并,并对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作。对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作。3.9.1.1有有 主主动动报报告告医医疗疗安安全全(不不良良)事事件件的的制制度度与与工工作作流流程程。(重点)
6、重点)【C】1.有医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的教育和培训。有医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的教育和培训。2.有有多种途径多种途径便于医务人员便于医务人员报告报告医疗安全(不良)事件。医疗安全(不良)事件。3.每百张床位年报告每百张床位年报告10件。件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合符合“C”,并,并1.有指定部门统一收集、核查、上报有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全医疗安全(不良)(不良)事件事件。2.对对医疗安全医疗安全(不良)(不良)事件事件有分析,采取防范措施有分析,采取防范措施。3.每百张床位年报告每百张
7、床位年报告15件。件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合符合“B”,并,并1.建立建立院内网络院内网络医疗安全(不良)事件医疗安全(不良)事件直直报报系统及系统及数据库。数据库。2.每百张床位年报告每百张床位年报告20件。件。3.提高提高安全(不良)事件安全(不良)事件报告系统的敏感性。报告系统的敏感性。4.1.1.1有有健健全全的的质质量量管管理理体体系系,院院长长是是第第一一责任人。责任人。【C】1.医医院院质质量量管管理理组组织织主主要要包包括括:医医院院质质量量与与安安全全管管理理委委员员会会、各各质质量量相相关关委委员员会会、
8、质质量量管管理理部部门门、各各职职能能部部门门、科科室室质质量量与安全管理小组等。与安全管理小组等。2.有有医医院院质质量量管管理理组组织织架架构构图图,能能清清楚楚反反映映医医院院质质量量管管理理组组织织结构,体现院长是第一责任人。结构,体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合符合“C”,并,并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各各质质量量管管理理组组织
9、织定定期期召召开开医医疗疗质质量量与与安安全全的的专专题题会会议议,有有记记录。录。3.院院领领导导、各各部部门门负负责责人人在在质质量量与与安安全全管管理理及及持持续续改改进进措措施施执执行过程中起到领导作用。行过程中起到领导作用。【A】符合符合“B”,并,并1.依依据据医医院院规规模模,设设置置独独立立的的质质量量与与安安全全管管理理部部门门,配配置置充充足足人力。人力。2.医医院院质质量量管管理理组组织织架架构构及及职职能能分分工工体体现现决决策策、控控制制与与执执行行三三个层次。个层次。1.1.医院评审标准医院评审标准项目目类别第一章至第六章基本第一章至第六章基本标准准其中:核心其中:
10、核心标准准C级B级A级C级B级A级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审标准:标准设计标准设计在总结第一轮医院评审的基础上;在总结第一轮医院评审的基础上;在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上;平安医院建设等一系列活动的基础上;在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上;在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上;在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上;在总结各省开展医院管理评价和
11、试行医院评审的基础上;借鉴国际医院评审标准和经验;借鉴国际医院评审标准和经验;借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验;借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验;卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审标准:标准设计标准设计1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容:要内容:坚持公益性;坚持公益性;建立服务体系;建立服务体系;加强运行管理;加强运行管理;加强内部管理;加强内部管理;基本用药;基本用药;应急管理;应急管理;实施对口支援;实施对口支援;住院医师规培;住院医师规培;调动医务人员积极性;调动医务人员积极性;卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审
12、标准:标准设计标准设计2.突出依法执业、规范诊疗:突出依法执业、规范诊疗:机构准入;机构准入;人员准入;人员准入;技术准入;技术准入;装备准入;装备准入;各专业的相关诊疗规范;各专业的相关诊疗规范;卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审标准:标准设计标准设计3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神:体现相关的法律、法规、规章和规范精神:改善服务质量;改善服务质量;院务公开;院务公开;财务管理;财务管理;信息化建设;信息化建设;卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审标准:标准设计标准设计4.体现体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能
13、协调协作:理要求、体现岗位职责与职能协调协作:凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、反馈、整改、落实、成效;成效;凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作;调和协作;安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题;题;卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审标准:标准设计标准设计5.突出质量管理、患者安全:突出质量管理、患者安全:质量管理的章节占三分之二以上;质量管理的章节占三分之二以上;患者安全独立成章;患者安全独立成章;鼓励不良事件无责报告;鼓励
14、不良事件无责报告;卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审标准:标准设计标准设计6.体现以人为本、尊重患者权益的理念体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意;诊疗知情同意;实验知情同意;实验知情同意;投诉管理;投诉管理;患者参与医疗安全;患者参与医疗安全;卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审标准:标准设计标准设计7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则,体现以评促建、以评促改、评建结合原则,避免弄虚作假和评审后滑坡,采用了避免弄虚作假和评审后滑坡,采用了追踪方追踪方法法等检查办法,设计了不定期重点检查和日等检查办法,设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施,建立常的
15、统计上报、病历首页采集等措施,建立社会评价制度等社会评价制度等卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审标准:标准设计标准设计8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况拼硬件、突击重复建设等情况卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审标准:标准设计标准设计9.提高科学管理水平,加强集体领导,集体决提高科学管理水平,加强集体领导,集体决策,体现民主管理策,体现民主管理卫生部医管司1.1.医院评审标准:医院评审标准:标准设计标准设计10.体现三个转变三个提高的要求体现三个转变三个提高的要求三个转变三个转变:在发展方式上,要由规模扩张
16、型转向质量效益型;在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型;在管理模式上,要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理;在管理模式上,要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理;在投资方向上,公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提在投资方向上,公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。高医务人员收入水平。三个提高三个提高:提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效;提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效;提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理;提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理;提高待遇,通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积
17、极性。提高待遇,通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。卫生部医管司第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性1.1.医院设置、功能和任务医院设置、功能和任务符合区域卫生规划符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求和医疗机构设置规划的定位和要求第一章第一章第一节第一节.doc.doc2.2.医院内部管理机制科学规范医院内部管理机制科学规范第一章第二节第一章第二节.doc.doc3.3.承担公立医院与基层医疗机构对口协作等承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务政府指令性任务第一章第三节第一章第三节.doc.doc4.4.应急管理应急管理第一章第四节第一章第四节.doc.
18、doc5.5.临床医学教育临床医学教育第一章第五节第一章第五节.doc.doc6.6.科研及其成果科研及其成果推广推广第一章第六节第一章第六节.doc.doc卫生部医管司第二章第二章 医院服务医院服务一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫医管发卫医管发200995号(号(09年年9月月30日)日)卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发发2011111号号(2011.8.18)卫生部医管司第二章第二章 医院服务医院服务二、二、门诊流程
19、管理门诊流程管理 :优化门诊布局结构,改善患者就医体验优化门诊布局结构,改善患者就医体验 ;公开出诊信息,保障医务人员按时出诊;公开出诊信息,保障医务人员按时出诊;调配医疗资源,做好协调配合;调配医疗资源,做好协调配合;突发事件预警机制和处理预案;突发事件预警机制和处理预案;开展多学科综合门诊开展多学科综合门诊 ;晚间门诊和节假日门诊;晚间门诊和节假日门诊;卫生部医管司第二章第二章 医院服务医院服务三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求,实行布局、设备设施符合要求,实行724724小时服务小时服务;配备医护人员;配备医护人员;检诊、分诊,首诊负责制,救治急危重症患者;检
20、诊、分诊,首诊负责制,救治急危重症患者;()重点病种的急诊服务流程与规范重点病种的急诊服务流程与规范;()应急医疗救援预案,抢救工作流程,保障绿色通道应急医疗救援预案,抢救工作流程,保障绿色通道畅通;畅通;卫生部医管司第二章第二章 医院服务医院服务四、住院、转诊、转科服务流程四、住院、转诊、转科服务流程管理管理改进服务流程,方便患者;改进服务流程,方便患者;危重患者应先抢救并及时办理入院手续;危重患者应先抢救并及时办理入院手续;个性化服务和帮助个性化服务和帮助;为患者提供连续医疗服务;为患者提供连续医疗服务;患者健康教育和随访预约管理;患者健康教育和随访预约管理;卫生部医管司第二章第二章 医院
21、服务医院服务五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理,减少患者预付,方便患者就医;严格收费服务管理,减少患者预付,方便患者就医;公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目;保保障障人员的权益,强化参保患者知情同意人员的权益,强化参保患者知情同意;卫生部医管司第二章第二章 医院服务医院服务六、患者的合法权益六、患者的合法权益保证医务人员履行告知义务。(保证医务人员履行告知义务。()知情知情同意说明内容应有记录。同意说明内容应有记录。进行培训进行培训,掌握技巧,用患者易懂的方式进行医患掌握技巧,用患者易懂的方式进行医患沟通沟通。开展
22、实验性临床医疗遵守国家法律开展实验性临床医疗遵守国家法律,有审核并征得有审核并征得患者书面同意。患者书面同意。保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。卫生部医管司第二章第二章 医院服务医院服务七、投诉管理七、投诉管理医院投诉管理办法医院投诉管理办法(征求意见稿征求意见稿)(09.809.8)卫生部关于印发卫生部关于印发医院投诉管理办法(试行)医院投诉管理办法(试行)的通知的通知(09.11.2609.11.26)实行实行“首诉负责制首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人
23、患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人;()妥善处理医疗纠纷妥善处理医疗纠纷;(;()公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话,建立健全投诉档案话,建立健全投诉档案;根据患者和员工的投诉,持续改进医疗服务根据患者和员工的投诉,持续改进医疗服务;对员工进行纠纷防范及处理的专门培训对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ;卫生部医管司第二章第二章 医院服务医院服务八、就诊环境管理八、就诊环境管理就诊接待、引导、咨询服务就诊接待、引导、咨询服务;明显、易懂的标识明显、易懂的标识;环境清洁、舒适、安全环境清洁、舒适、安全;保护患者的隐私设
24、施和管理措施保护患者的隐私设施和管理措施;执行执行无烟医疗机构标准(试行)无烟医疗机构标准(试行);落实创建落实创建“平安医院平安医院”九点要求九点要求;卫生部医管司第三章第三章 患者安全患者安全1.1.确立查确立查对制度,识别患者身份对制度,识别患者身份2.2.确立确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤步骤3.3.确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误位及术式发生错误4.4.执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求5.5.特殊药物的管理,提
25、高用药安全特殊药物的管理,提高用药安全6.6.临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度7.7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8.8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生9.9.妥善处理妥善处理医疗安全(不良)事件医疗安全(不良)事件10.10.患者参与医疗安全患者参与医疗安全卫生部医管司第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进1.1.质量质量与安全与安全管理组织管理组织2.2.医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进3.3.医疗技术管理医疗技术管理4.4.临床路径与单病种质量管理与持续改进临床路径与单病种质量管
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