浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范(试行)介绍(2013年更新版).ppt
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1、浙江省高血浙江省高血压、糖尿病、糖尿病社区社区综合防治工作内容与要求合防治工作内容与要求浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范(试行试行)介绍介绍背背 景景l2012年年卫生部等生部等15部委部委联合制定并下合制定并下发中国慢性中国慢性病防治工作病防治工作规划划(2012-2015年年)(卫疾控疾控发201234号号)l卫生部近期将出台一系列行生部近期将出台一系列行动计划,包划,包 括心括心脑血管、糖尿病、血管、糖尿病、肿瘤、瘤、COPD、口腔、全民健康生活方式行口腔、全民健康生活方式行动等,等,积极极 推推动慢性病慢性病综合防控工作合防控工作背背 景
2、景到到2015年达到以下具体目年达到以下具体目标:l慢性病防控核心信息人群知慢性病防控核心信息人群知晓率达率达50%以上以上l35岁以上成人血以上成人血压和血糖知和血糖知晓率分率分别达到达到70%和和50%l人均每日食人均每日食盐摄入量下降到入量下降到9克以下,成人吸烟率降低克以下,成人吸烟率降低到到25%以下,以下,经常参加体育常参加体育锻炼的人数比例达到的人数比例达到32%以上以上l高血高血压和糖尿病患者和糖尿病患者规范管理率达到范管理率达到40%,管理人群,管理人群血血压、血糖控制率达到、血糖控制率达到60%背背 景景l2009年年卫生生厅组织省疾控中心、省心省疾控中心、省心脑血管病防治
3、血管病防治研究中心制定下研究中心制定下发浙江省高血浙江省高血压社区社区综合防治工合防治工作作规范范(试行行)(浙浙卫发2009290号号)l2012年年卫生生厅组织制定制定浙江省糖尿病社区浙江省糖尿病社区综合防合防治工作治工作规范范(试行行)(浙浙卫发2012179号号)l工作工作规范突出基范突出基层实用性、指用性、指导性和可操作性,性和可操作性,简化工作程序,明确相关部化工作程序,明确相关部门工作工作职责与工作要求,与工作要求,指指导城城乡社区社区卫生服生服务机构机构规范开展高血范开展高血压、糖尿、糖尿病病综合防治各合防治各项工作工作工作工作规范主要内容范主要内容l工作目工作目标l人群分人群
4、分类管理管理 一般人群健康教育一般人群健康教育高危人群健康指高危人群健康指导与干与干预患病人群分患病人群分级随随访管理管理非非药物干物干预与与药物治物治疗控制目控制目标与与评估估l危危险因素、急性事件因素、急性事件监测l考核与考核与评估估社区社区卫生服生服务机构机构职责l掌握本社区高血掌握本社区高血压、糖尿病及相关疾病、危、糖尿病及相关疾病、危险因素因素分布情况,制定工作分布情况,制定工作计划,划,组织实施并施并进行行质量控量控制和效果制和效果评价价l开展社区人群健康教育,开展社区人群健康教育,为社区人群提供控制高血社区人群提供控制高血压、糖尿病危、糖尿病危险因素的知因素的知识和技能,促和技能
5、,促进社区人群社区人群普遍掌握高血普遍掌握高血压、糖尿病防治知、糖尿病防治知识,转变态度形成度形成健康行健康行为习惯l实施施35岁以上首以上首诊病人病人测血血压,通,通过居民健康档案居民健康档案动态管理和定期健康体管理和定期健康体检等制度,提高高血等制度,提高高血压、糖、糖尿病患者和高危人群尿病患者和高危人群发现率率社区社区卫生服生服务机构机构职责l对高血高血压、糖尿病高危人群、糖尿病高危人群进行行针对性的生活方式性的生活方式指指导,进行危行危险因素干因素干预l对高血高血压、糖尿病患者、糖尿病患者进行病情行病情评估和分估和分级随随访管管理,督促患者理,督促患者规律用律用药及采取合理膳食、运及采
6、取合理膳食、运动等非等非药物治物治疗措施,措施,发现异常情况及异常情况及时转诊,提高,提高规范范管理率和控制率管理率和控制率l根据需求根据需求组织社区医生社区医生业务技技术培培训l及及时收集、整理和收集、整理和统计上上报本社区高血本社区高血压、糖尿病、糖尿病综合防治工作情况合防治工作情况 工作目工作目标以城以城乡社区社区(街道、街道、乡镇)为单位位l常住人群健康教育覆盖率达到常住人群健康教育覆盖率达到95%以上以上l35岁以上常住人群管理率达到以上常住人群管理率达到60%,血,血压知知晓率达到率达到70%,血糖知,血糖知晓率达到率达到50%l高血高血压患者患者发现率达率达8%,糖尿病患者,糖尿
7、病患者发现率城市、率城市、农村分村分别达到达到2.0%和和1.5%l管理患者管理患者规范管理率达到范管理率达到60%,药物治物治疗率达到率达到60%,血,血压、血糖控制率分、血糖控制率分别达到达到30%和和50%l脑卒中、冠心病死亡率下降卒中、冠心病死亡率下降 人群分人群分类管理管理实行全人群分行全人群分类管理管理 l患者:既往确患者:既往确诊和新确和新确诊的患者的患者l高危人群高危人群l一般人群一般人群高血高血压诊断断标准准l高血高血压定定义为:在未服用抗高血:在未服用抗高血压药情况下,收情况下,收缩压 140mmHg和和/或舒或舒张压 90mmHg,按血,按血压水平将高水平将高血血压分分为
8、1、2、3级l收收缩压与舒与舒张压分属不同分属不同级别,则以以较高分高分级为准准l收收缩压 140mmHg和舒和舒张压90mmHg单列列为单纯收收缩期高血期高血压,按照收,按照收缩压水平分水平分级 高血高血压诊断断标准准18岁以上成人血以上成人血压水平的定水平的定义和分和分类类别收收缩压(mmHg)舒舒张压(mmHg)正常血正常血压正常高正常高值高血高血压 1级高血高血压(轻度)度)2级高血高血压(中度)(中度)3级高血高血压(重度)(重度)单纯收收缩期高血期高血压12012013914014015916017918014080808990909910010911090高血高血压诊断工作要求断
9、工作要求l采用血采用血压测量量标准方法在上臂肱准方法在上臂肱动脉部位脉部位测量血量血压值l对首次首次发现血血压 140/90mmHg者者须至少非同日三次至少非同日三次反复反复测量血量血压,三次血,三次血压均达到均达到诊断断标准可准可诊断断为高血高血压患者患者l既往有高血既往有高血压史,目前血史,目前血压水平控制在正常范水平控制在正常范围者,亦者,亦应诊断断为高血高血压l诊断断时注意排除注意排除继发性高血性高血压,必要,必要时转至上至上级医院医院检查确确诊糖尿病的糖尿病的诊断断标准准l糖尿病糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖断依据空腹、葡萄糖负荷后荷后2小小时或随机血糖或随机血糖值:有糖尿病症状随机血糖
10、有糖尿病症状随机血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)或)或空腹血糖空腹血糖 70mmol/L(126mg/dl)或)或葡萄糖葡萄糖负荷后荷后2小小时血糖血糖 11.lmmol/L(200mg/dl)无糖尿病症状者,需另日重复无糖尿病症状者,需另日重复测定以明确定以明确诊断。断。l糖尿病症状:高血糖所糖尿病症状:高血糖所导致的多致的多饮、多食、多尿、体重下降、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、皮肤瘙痒、视力模糊力模糊等急性代等急性代谢紊乱表紊乱表现l随机血糖:不考随机血糖:不考虑上次用餐上次用餐时间,一天中任意,一天中任意时间的血糖的血糖l空腹:至少空腹:至少8小小时内无任何内无任何热量
11、量摄入入l葡萄糖葡萄糖负荷:以荷:以75克无水葡萄糖(如含克无水葡萄糖(如含1分子水的葡萄糖分子水的葡萄糖则为82.5克)克)为负荷量,溶于水内口服荷量,溶于水内口服糖尿病的糖尿病的诊断断标准准糖代糖代谢分分类标准准(WHO,1999)糖代糖代谢分分类血糖血糖浓度度mmol/L(mg/dl)空腹空腹负荷后荷后2小小时正常血糖正常血糖6.1(110)7.8(140)空腹血糖受空腹血糖受损(IFG)6.1(110)7.0(126)7.8(140)糖耐量减低糖耐量减低(IGT)6.1(110)7.8(140)11.1(200)糖尿病糖尿病7.0(126)11.1(200)糖尿病糖尿病诊断工作要求断工
12、作要求l采用采用静脉血静脉血浆血糖血糖作作为糖尿病糖尿病诊断依据断依据l对首次首次发现空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L和和/或或负荷后荷后2小小时/任意血糖任意血糖11.1moml/L而无糖尿病症状者,需在不同而无糖尿病症状者,需在不同日复日复查明确明确诊断,并做糖化血断,并做糖化血红蛋白蛋白测定定l既往有糖尿病史,目前血糖水平控制在正常范既往有糖尿病史,目前血糖水平控制在正常范围者,者,亦亦应诊断断为糖尿病糖尿病l不具不具备糖尿病糖尿病诊断条件的社区,断条件的社区,应尽早将患者尽早将患者转至上至上级医院医院检查确确诊l对新确新确诊的糖尿病患者尽可能送上的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并
13、医院做糖尿病并发症症筛查高血高血压高危人群判定高危人群判定标准准 正常高正常高值血血压(收(收缩压介于介于120139mmHg和和/或舒或舒张压介于介于8089mmHg)同)同时伴有下列一伴有下列一项及以上危及以上危险因素者:因素者:l高高龄:男性:男性55周周岁,女性,女性65周周岁l超重或肥胖:体重指数超重或肥胖:体重指数BMI24kg/m2和和/或或腰腰围男性男性 85cm,女性,女性 80cm 体重指数体重指数BMI=体重体重(kg)/身高身高(m)2l有高血有高血压家族史:一、二家族史:一、二级亲属是高血属是高血压患者患者一一级亲属:父母、子女和兄弟姐妹属:父母、子女和兄弟姐妹二二级
14、亲属:属:(外外)祖父母、祖父母、(外外)孙子女和堂子女和堂(表表)兄弟姐妹兄弟姐妹l吸烟:累吸烟:累积6个月以上且每日吸烟支数个月以上且每日吸烟支数 1支支高血高血压高危人群判定高危人群判定标准准l长期期过量量饮酒:每日酒:每日饮白酒白酒 100m1且每周且每周饮酒酒 4次次l长期膳食高期膳食高盐:平均食:平均食盐摄入量入量 10克克/日日l缺乏体力活缺乏体力活动:包括:包括职业、出行和、出行和业余余时间l血脂异常:胆固醇血脂异常:胆固醇 5.18mmol/L(200mg/dl)或或低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 3.37 mmol/L(130mg/dl)或或高密度脂蛋白胆固醇高密度脂
15、蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或或甘油三甘油三酯 1.70mmol/L(150mg/dl)l糖糖调节异常:空腹血糖异常:空腹血糖 6.1mmol/L(110mg/dl)或或餐后餐后2小小时血糖血糖 7.8mmol/L(140mg/dl)糖尿病高危人群判定糖尿病高危人群判定标准准具有下列一具有下列一项及以上危及以上危险因素者:因素者:l有糖有糖调节受受损史:空腹血糖受史:空腹血糖受损史史(空腹血糖空腹血糖6.1-7.0mmol/L)糖耐量异常史糖耐量异常史(负荷后荷后2小小时血糖血糖7.8-11.1mmol/L)l超重或肥胖:体重指数超重或肥胖:体重指数BMI24kg/m2和和
16、/或或腰腰围男性男性 90cm,女性,女性 85cml高血高血压患者:血患者:血压 140/90mmHg或正在接受降或正在接受降压治治疗l血脂异常:高密度脂蛋白胆固醇血脂异常:高密度脂蛋白胆固醇HDL-C 0.91mmol/L和和/或或 甘油三甘油三酯TG 2.22mmol/L)或正在接受)或正在接受调脂治脂治疗l静静态生活方式:缺乏体力活生活方式:缺乏体力活动,包括,包括职业、出行和、出行和业余余时间l心心脑血管疾病患者:血管疾病患者:脑卒中、冠心病等卒中、冠心病等糖尿病高危人群判定糖尿病高危人群判定标准准l有有2型糖尿病家族史:型糖尿病家族史:2型糖尿病患者的一型糖尿病患者的一级亲属属 (
17、父母、子女、兄弟姐妹)(父母、子女、兄弟姐妹)l有妊娠糖尿病史或巨大儿(出生体重有妊娠糖尿病史或巨大儿(出生体重 4kg)分娩史)分娩史l年年龄 45周周岁l有一有一过性糖皮性糖皮质激素激素诱发糖尿病史糖尿病史l体重指数体重指数28kg/m2的多囊卵巢的多囊卵巢综合征患者合征患者l严重精神病和重精神病和/或或长期接受抑郁症期接受抑郁症药物治物治疗患者患者(建建议有糖有糖调节受受损史或超重史或超重/肥胖者肥胖者优先先纳入管理入管理)不同人群不同人群识别与与检出出l建立健康档案:通建立健康档案:通过社区建立人群健康档案社区建立人群健康档案时的血的血压、血糖、血糖测量和病史量和病史询问,发现高危人群
18、和患者高危人群和患者l健康体健康体检:利用居民健康体:利用居民健康体检、就、就业体体检和和职工体工体检等途径,等途径,识别一般人群和高危人群,一般人群和高危人群,检出患者特出患者特别是无症状患者是无症状患者l机会性机会性筛查:通:通过日常日常诊疗、社区、社区测量站点、家庭量站点、家庭访视等等识别一般人群和高危人群,一般人群和高危人群,发现或确或确诊患者患者l重点人群重点人群筛查:通:通过对35岁以上首以上首诊病人病人测量血量血压,识别一一般人群和高危人群,般人群和高危人群,检出高血出高血压患者;通患者;通过社区登社区登记高危人高危人群的随群的随访监测,早期,早期发现和确和确诊患者患者l其他途径
19、:其他途径:结合社区合社区诊断、各断、各类慢性病慢性病调查等途径等途径识别一般人群管理要求一般人群管理要求l以以35岁以上常住人口以上常住人口为重点管理重点管理对象象l组织开展多种形式的群体健康教育开展多种形式的群体健康教育社区橱窗、板社区橱窗、板报等等专栏宣宣传,每季更新不少于,每季更新不少于1次次举办知知识讲座、知座、知识竞赛或咨或咨询,每季不少于,每季不少于1次次发放健康教育放健康教育资料,每料,每户家庭不少于家庭不少于1份份结合社区合社区门诊、家庭、家庭访视等机会等机会进行口行口头宣宣传教育教育一般人群管理要求一般人群管理要求 规范开展健康档案建档工作,范开展健康档案建档工作,动态掌握
20、健康信息掌握健康信息l至少至少每两年更新每两年更新1次健康档案信息次健康档案信息,重点包括基本信,重点包括基本信息、主要慢性病患病与治息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危、慢性病危险因素因素(如膳食如膳食、运、运动、吸烟、吸烟、饮酒等酒等)、近期健康体、近期健康体检结果果(如身高、如身高、体重、腰体重、腰围、血、血压、血糖、血脂、血糖、血脂)等等l建建议至少至少每两年每两年测量量1次血次血压和和1次空腹血糖次空腹血糖高危人群管理要求高危人群管理要求 对检出的高危人群出的高危人群应进行登行登记与管理与管理l对各种途径各种途径检出的高危人群出的高危人群进行登行登记造册,包括姓造册,包括姓名、性名、性
21、别、出生年月、出生年月、联系系电话、家庭住址、主要、家庭住址、主要危危险因素等核心信息因素等核心信息l建建议有条件的地区建立高危人群有条件的地区建立高危人群电子档案信息子档案信息库,动态掌握高危人群危掌握高危人群危险因素因素变化情况,化情况,给予健康干予健康干预与指与指导高危人群管理要求高危人群管理要求 对高危人群高危人群进行健康干行健康干预与指与指导l利用社区利用社区门诊、讲座咨座咨询、上、上门随随访等多种形式等多种形式对高危高危人群人群至少每年至少每年进行行1次个体化的生活方式指次个体化的生活方式指导l重点重点针对存在的危存在的危险因素因素(包括合理膳食、适量运包括合理膳食、适量运动、戒、
22、戒烟限酒、心理平衡等烟限酒、心理平衡等)进行干行干预指指导,增,增强定期定期监测血血压、血糖意血糖意识,开具,开具“高血高血压、糖尿病健康教育、糖尿病健康教育处方方”l定期开展危定期开展危险因素因素评估,建估,建议高血高血压高危人群每半年至高危人群每半年至少少测量量1次血次血压,糖尿病高危人群每年至少糖尿病高危人群每年至少测量量1次空腹次空腹血糖和餐后血糖和餐后2小小时血糖血糖,有条件的每,有条件的每3年做年做1次次OGTTl要求高危人群健康干要求高危人群健康干预与指与指导率率 60%患者建档管理要求患者建档管理要求l建档管理建档管理对象:各象:各级医医疗机构确机构确诊的新的新发患者患者各种途
23、径各种途径检出的既往确出的既往确诊患者患者l患者建档内容:全面收集患者一般情况患者建档内容:全面收集患者一般情况(性性别、年、年龄、住址、住址、电话等等)、患病与治、患病与治疗情况、行情况、行为与生活与生活习惯、主要控制指主要控制指标等信息等信息l高血高血压患者根据患者根据血血压分分级和和预后危后危险因素因素确定危确定危险分分层和管理和管理级别l糖尿病患者根据糖尿病患者根据血糖控制与并血糖控制与并发症症/合并症情况合并症情况确定管确定管理理级别高血高血压危危险分分层根据高血根据高血压患者的血患者的血压分分级,结合心血管病的危合心血管病的危险因素、靶器官因素、靶器官损害以及并存的害以及并存的临床
24、情况等影响床情况等影响预后的因素确定高血后的因素确定高血压危危险分分层,将危,将危险量化量化为低危、低危、中危、高危和很高危中危、高危和很高危低危低危层:高血:高血压1级无其他危无其他危险因素者因素者中危中危层:高血:高血压1级伴有伴有12个危个危险因素者因素者高血高血压2级伴有伴有02个危个危险因素者因素者高危高危/很高危很高危层:高血:高血压12级同同时有有3个及以上危个及以上危险因素或靶器官因素或靶器官损害或伴害或伴临床疾患,或高血床疾患,或高血压3级者者 高血高血压危危险分分层影响高血影响高血压患者心血管患者心血管预后的重要因素后的重要因素 心血管危心血管危险因素因素 靶器官的靶器官的
25、损害害伴伴临床疾患床疾患高血高血压(13级)男性男性55岁,女性,女性65岁吸烟吸烟糖耐量受糖耐量受损 负荷后荷后2小小时血糖血糖 7.811.1mmol/L和和/或空腹血糖异常或空腹血糖异常 空腹血糖空腹血糖 6.17.0mmol/L血脂异常血脂异常TC 5.7mmol/L(220mg/dL)或或LDL-C 3.3mmol/L (130mg/dL)或或HDL-C 1.0mmol/L (40mg/dL)早早发心血管病家族史心血管病家族史一一级亲属属发病年病年龄50岁腹型肥胖腹型肥胖腰腰围男性男性 90cm,女性,女性 80cm或肥胖或肥胖 BMI28kg/m2高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸10m
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