病历书写规范(1).ppt
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1、病病 历历 书书 写写 规规 范范海盐县病历质控分中心1 医院住院病历医院住院病历 病区床号住院号2入院记录 姓 名:性 别:出生日期:出生地:职 业:民 族:婚 姻:联系地址:入院日期:病史陈述者:主诉:现病史:既往史:婚育史:家族史体格检查:辅助检查:初步诊断:医师签名年月日入院记录的书写要求入院记录的书写要求 主诉主诉主要症状(或体征)及持续的时间。主要症状(或体征)及持续的时间。记录应简明记录应简明扼要,一般不超过扼要,一般不超过2020字。字。(原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉,若有几个主要症(原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉,若有几个主要症状,须按发生的先后顺序排列。)状,
2、须按发生的先后顺序排列。)3住院志住院志现病史现病史对疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录。应对疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录。应当按时间顺序写。当按时间顺序写。现病史内容包括下列几个方面:现病史内容包括下列几个方面:发病情况:发病时间、发病情况:发病时间、地点、地点、起病缓起病缓急,病因及诱因等。急,病因及诱因等。主要症状特点及其演变情况:要准确并主要症状特点及其演变情况:要准确并具体描述每一个症状的发生、发展及其变化。具体描述每一个症状的发生、发展及其变化。4伴随症状:发生的时间、特点、演变情伴随症状:发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。况及与主要症状的关系。发
3、病后诊治经过:发病后至入院前的诊发病后诊治经过:发病后至入院前的诊治情况,包括外院的诊断结论、检查结果、用治情况,包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。药等治疗情况以及疗效和反应等。有鉴别意义的阴性症状及体征。有鉴别意义的阴性症状及体征。一般情况:精神状态、睡眠、饮食、大一般情况:精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等。小便、体重变化等。与本次疾病虽无密切关系,但在住院期与本次疾病虽无密切关系,但在住院期间仍需治疗的其他疾病等情况,应在现病史后间仍需治疗的其他疾病等情况,应在现病史后另起一段予以记录。另起一段予以记录。5既往史既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括
4、指患者过去的健康和疾病情况。内容包括:一般健康状况、疾病史。一般健康状况、疾病史。(肝炎、结核病、高血压病、糖尿病肝炎、结核病、高血压病、糖尿病)传染病史。传染病史。预防接种史:种类和最近一次接种日期预防接种史:种类和最近一次接种日期手术、外伤、中毒和输血史。手术、外伤、中毒和输血史。过敏史:有过敏史者、过敏史:有过敏史者、发生时间症状发生时间症状。对长期应用的药物和可能成瘾的药物,对长期应用的药物和可能成瘾的药物,应当注明药名和使用情况。应当注明药名和使用情况。6个人史出生地、生长史、居住较长的地区和时间。有无疫区居留史(包括疫水或其他疫源接触史)。烟洒嗜好史(有烟洒嗜好者应记录其具体情况)
5、及不洁性交史。工作性质及有无毒物接触史。婚姻家庭关系是否和睦。儿科病历须记录出生史、喂养史预防接种史和生长发育史。7婚姻、生育及月经史婚姻史:是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况,有无子女及子女的健康情况等。生育史:生育情况的记录方式如下:足月产次数早产次数 流产次数 现在子女数。月经史:记录方式如下:初潮年龄经期(天)末次月经时间(或绝经年龄)月经周期(天)此外还应询问月经量、性质,有无痛经和白带情况。8家族史家族史家族中有无类似疾病患者。家族中有无类似疾病患者。直系亲属健康状况:有无传染性疾病、直系亲属健康状况:有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病(如高
6、血如高血压、血液病、哮喘、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥压、血液病、哮喘、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、先天发育异常及精神病等)。如有死亡,胖、先天发育异常及精神病等)。如有死亡,应记录已故直系亲属的死亡原因。父母必问。应记录已故直系亲属的死亡原因。父母必问。9体格检查体格检查体格检查应当按照系统顺序进行书写。内体格检查应当按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠、
7、肛门,外生殖器,脊部(肝、脾等),直肠、肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。柱,四肢,神经系统等。10初步诊断初步诊断医师根据患者入院时的情况所作出的诊断。医师根据患者入院时的情况所作出的诊断。如初步诊如初步诊断有多项时断有多项时,应当主次分明。应当主次分明。初步诊断书写于病历页面的左侧。初步诊断书写于病历页面的左侧。疾病诊断填写要求疾病诊断填写要求:本科疾病放在前,其他科疾病放在后。本科疾病放在前,其他科疾病放在后。主要疾病放在前,次要疾病放在后。主要疾病放在前,次要疾病放在后。原发疾病放在前,并发疾病放在后。原发疾病放在前,并发疾病放在后。急性疾病放在前,慢性疾病放在后。急性疾病放在前
8、,慢性疾病放在后。11损伤中毒性疾病放在前,非此类疾病放损伤中毒性疾病放在前,非此类疾病放在后。在后。传染性疾病放在前,非传染性疾病放在传染性疾病放在前,非传染性疾病放在后。后。后遗症放在前,原手术或疾病放在后。后遗症放在前,原手术或疾病放在后。危及患者生命的疾病放在前,非严重的危及患者生命的疾病放在前,非严重的疾病放在后。疾病放在后。医疗费用或精力花费多的放在前,诊疗医疗费用或精力花费多的放在前,诊疗时间长的放在前,少的、短的放在后。时间长的放在前,少的、短的放在后。12 初步诊断初步诊断书写入院记录的医师须签名及注明日期书写入院记录的医师须签名及注明日期 签名及日期签名及日期 应当于患者入
9、院后应当于患者入院后24小时内完成小时内完成 修正诊断修正诊断 修正诊断写在初步诊断的右侧修正诊断写在初步诊断的右侧 应当有医师签名并注明记录的日期应当有医师签名并注明记录的日期 签名及日期签名及日期13指患者因同一种疾病再次或多次入同一医疗机构时书写指患者因同一种疾病再次或多次入同一医疗机构时书写的记录。的记录。书写要求及内容基本同入院记录,但应注明本次为第书写要求及内容基本同入院记录,但应注明本次为第n n次次住院住院(在记录前加上第在记录前加上第n次次)。书写特点和要求:书写特点和要求:主诉是记录患者本次入院的主要症状主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征或体征)及持续时间。及持续时间
10、。现病史中要求首先对本次住院前历次的现病史中要求首先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。的现病史。14再次或多次入院记录再次或多次入院记录既往史、个人史、婚姻史、月经及生育既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。如无新的内容补充,可注明参史、家族史等。如无新的内容补充,可注明参阅病历。(住院号)体格检查部分同入院记录。阅病历。(住院号)体格检查部分同入院记录。再次或多次入院记录应当于患者入院后再次或多次入院记录应当于患者入院后2424小时内完成小时内完成。15再次或多次入院记录再次或多次入院记录患者入院不足患者入院
11、不足24小时出院的,可以书写小时出院的,可以书写2424小时内入、出院记录。内容包括患者姓名、性小时内入、出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等,仍需书写出院诊断、出院医嘱、医师签名等,仍需书写“首次病程录首次病程录”。对已书写了入院记录的病历,应按出院记对已书写了入院记录的病历,应按出院记录格式、要求书写,继接在入院记录或病程记录格式、要求书写,继接在入院记录或病程记录录(含首次病程录等含首次病程录等)后。后。2
12、4小时内入、出院记小时内入、出院记录应当于患者出院后录应当于患者出院后24小时内完成小时内完成。1624小时入出院记录小时入出院记录患者入院不足患者入院不足24小时即死亡的,可以书写小时即死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经抢救经过过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等,、死亡原因、死亡诊断、医师签名等,仍仍需书写需书写“首次病程录首次病程录”、抢救记录和死亡讨论记录。、抢救记录和死亡讨
13、论记录。1724小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录对已书写了入院记录等的病历,仍按死亡对已书写了入院记录等的病历,仍按死亡记录格式、要求书写,继接在入院记录或病程记录格式、要求书写,继接在入院记录或病程记录记录(含首次病程录等含首次病程录等)后。后。24小时内入院死亡小时内入院死亡记录应当于患者死亡后记录应当于患者死亡后24小时内完成小时内完成。1824小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录一一.首次病程记录首次病程记录首次病程录是指患者入院后由经治医师或首次病程录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,值班医师书写的第一次病程记录,应当在入院应当在入院后后8小时内完成小时内完
14、成。首次病程录的内容包括病例。首次病程录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断和诊疗特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断和诊疗计划等。计划等。19病程记录内容及书写要求病程记录内容及书写要求二二.日常病程记录日常病程记录 1.对入院对入院3天内应该每日至少记录天内应该每日至少记录1次病程录。次病程录。2.对对病危患者应该至少每天病危患者应该至少每天1次,记录时间次,记录时间 应当具体到应当具体到分钟;分钟;3.对病重患者,至少对病重患者,至少 2天记录天记录1次病程记录次病程记录;4.对病情稳定的患者,至少对病情稳定的患者,至少3天记录天记录1次病程次病程 记录;记录;20记录内容主要
15、包括:记录内容主要包括:病情变化:主要症状和体征的变化,新病情变化:主要症状和体征的变化,新的症状和体征,患者的反映的症状和体征,患者的反映(主诉主诉),对治疗效,对治疗效果和反应的观察,对重要检查结果进行的分果和反应的观察,对重要检查结果进行的分析、判断、饮食、睡眠、情绪等一般情况。析、判断、饮食、睡眠、情绪等一般情况。诊疗操作等情况,重要医嘱诊疗操作等情况,重要医嘱(尤其是抗尤其是抗生素生素)更改原由。更改原由。有关病史的补充资料。有关病史的补充资料。家属及有关人员的反映和要求等。家属及有关人员的反映和要求等。21三三.上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对上
16、级医师查房记录是指上级医师查房时对患者的病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施患者的病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。和疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。1.1.主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院4848小时内完成,每周必须有小时内完成,每周必须有2 2次主治医师查房。次主治医师查房。2.2.科主任或副主任医师每周必须科主任或副主任医师每周必须1次查房。次查房。3.上级医师应及时审核、修改并签字。上级医师应及时审核、修改并签字。22四四.知情选择书和授权书:知情选择书和授权书:知情选择书知情选择书:患者入院后即应须签署知情:
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