医院肺功能室工作制度.doc
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1、贵贵阳医学院第二附属医院阳医学院第二附属医院肺功能室工作制度肺功能室工作制度呼吸科呼吸科2目目 录录1、肺功能测定的临床应用32、肺功能检查的临床应用和科研意义73、肺功能检测在外科领域的应用104、肺功能检查的常见并发症与危急症处理145、康讯肺功能工作站操作规程166、肺功能测试流程177、肺功能室的设置、物品配置和人员职责228、肺功能室的消毒和交叉感染防控259、肺功能测定受试者准备及测定标准2910、肺功能检查的质量控制313肺功能测定的临床应用肺功能测定的临床应用肺脏的呼吸功能是维持人体生命的重要环节。呼吸功能包括肺容量、通气、换气、呼吸动力学,血液运输、呼吸节律控制及通气调节等。
2、目前在气道反应性、呼吸肌肉(膈肌)功能、睡眠呼吸生理、运动呼吸生理、核素肺通气灌注功能检测等方面的研究取得了较大的发展,本文将重点讨论与临床关系最为密切的肺通气功能及换气功能。1 肺容量肺容量:是呼吸道与肺泡的总容量,反映外呼吸的空间,具有静态解剖意义。常用指标包括:潮气量(VT)、补吸气量(IRV)、补呼气量(ERV)、残气量(RV)、深吸气量(IC)、肺活量(VC)、功能残气量(FRC)和肺总量(TLC)。胸肺部疾患引起呼吸生理的改变常表现为肺容量的变化。2 肺通气量肺通气量为单位时间进出肺的气量,显示时间与容量的关系,并与呼吸幅度、用力大小有关,是一个较好的反映肺通气功能的动态指标。常用
3、指标包括:每分钟通气量(VE)、肺泡通气量(VA)、最大自主通气量(MVV)、气速指数(AVI)、通气储量百分比(VR)、用力呼气量(FEV)等,其中以用力呼气量最为常用。用力呼气量是指用力呼气时容量随时间变化的关系。其主要指标有:(1)用力肺活量(FVC):指最大吸气至 TLC 位后以最大的努力、最快的速度呼气至 RV 位的呼出气量。(2)第 1 秒用力呼气量(FEV1):指最大吸气至 TLC 位后 1 秒内的最快速呼气量,既是容量测定,也是一秒之内的平均流速测定,是肺功能受损的主要指标。(3)1 秒率(FEV1/FVC或 FEV1/VC):判断气道阻塞的重要指标。(4)最4大呼气中期流量(
4、MMEF):指用力呼气 2575肺活量时的平均流速,是判断气道阻塞(尤为小气道病变)的主要指标。流量与容积的关系见流量-容积曲线,常用指标:(1)最高呼气流速(PEF):用力呼气时的最高流速,是反映气道通畅性及呼吸肌肉力量的一个重要指标,与 FEV1 呈高度直线相关。(2)用力呼气 25肺活量的瞬间流速(FEF25):反映呼气早期的流速指标。(3)用力呼气 50肺活量的瞬间流速(FEF50):反映呼气中期的流速指标。(4)用力呼气 75肺活量的瞬间流速(FEF75):反映呼气末期的流速指标。后两者的下降反映有气道阻塞或小气道病变等。呼吸中枢及其支配神经通路、呼吸肌肉功能(主要为膈肌)、气道通畅
5、性、肺顺应性及胸廓顺应性是否正常是影响肺通气功能的主要因素。3 肺换气功能3.1 弥散功能弥散功能是肺换气功能的重要组成部分及主要测定指标。肺内气体的弥散能力由呼吸膜两侧的气体分压差、气体的溶解度、气体的弥散距离和弥散面积所决定。目前临床上主要应用一氧化碳(CO)进行弥散测定,多用一口气法。3.3 常用指标(1)肺一氧化碳弥散量(DLCO):指 CO 气体在单位时间(1min)及单位压力差(1mmHg,0.133kPa)条件下所能转移的量(ml),是反映弥散功能的主要指标。(2)一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值(DLCO/VA)。(3)一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值(DLCO/Hb)。3.2 血
6、气分析5血气分析是肺功能的一项重要指标,引起肺通气或和换气功能下降的任何因素都可能引起血气分析的异常,而血气分析异常则说明病者的呼吸功能已处于失代偿状态,血气分析常与酸碱平衡一并分析。4 临床肺功能评价与应用肺功能检查通常包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能,临床上开展较为广泛的是肺的通气功能及弥散功能检查,其它一些辅助检查如支气管舒张试验,支气管激发试验等亦较常用。肺功能测定中应注意影响因素和质量控制。肺功能结果的判断应结合临床病史、体检及其它辅助检查(如胸部影像学、纤维支气管镜等)综合分析,对临床能提供极有价值信息或依据,孤立地以肺功能检查作出临床诊断乃至病情判断,则其价值有限
7、,单就肺功能而言,应作出是否在正常范围,异常的类型,异常的程度等判断,并相应提出可能的病因或病变部位。若曾作过多次肺功能检查,还应作出肺功能变化趋向的判断。4.1 肺功能检查的意义,适应证及禁忌证4.1.1 肺功能检查的意义:早期检出肺、气道病变;疾病功能及病变部位诊断;评估疾患的病情及预后;评定药物等临床疗效;鉴别呼吸困难的原因;评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力;危重病人的监护。4.1.2 适应证:支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病、其他损害肺功能的疾病、胸腹部外科手术术前评估、呼吸困难原因的鉴别等。4.1.3 禁忌证:近周内有大咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术治疗、心功能不
8、稳定者慎作需用力呼气的肺功能检查、喉头或声带水肿。4.2 肺功能正常值6肺功能结果的判断是将所测结果与肺功能正常预计值比较,预计值与年龄、身高、体重、性别等因素密切相关,不同种族、性别、年龄、身高、体重的人群,其肺功能正常值各不相同,职业不同(如运动员、强体力劳动者等)肺功能正常值亦有所差异。因此在作肺功能评价时我们应选择条件相同的正常参考值作比较。肺功能检查结果在正常预计值的 95可信限范围内的即为正常,部分预计值无提供95可信限,则用其预计值百分率表示,如 FEV1,FVC 的正常范围为预计值20,PEF、MVV 的正常范围为预计值25,FEF2575,FEF50,FEF75的正常范围为预
9、计值35,但有许多作者报道预计值百分率与正常值的 95可信限之间差异较大,尤为年龄较大及身材较高者。4.3 肺功能障碍的评价4.3.1 肺容量改变肺组织切除可直接损害肺容量,TLC,VC,RV,FRC 等下降,其中以 VC 在临床上最常用,因其常与有功能的肺组织的切除量呈比例下降,且测定简便,其它引起肺实质损害的病变(如肺炎、肺部巨大占位性病变等),支气管病变(单侧主支气管或叶、段支气管完全性阻塞),胸腔病变(胸腔大量积液、胸膜广泛增厚硬化等),均可引起肺容量的减少,肺间质性病变(如肺间质纤维化、间质性肺炎等)使肺弹性回缩力增高亦可致TLC,VC,FRC,RV 等减少;而肺气肿等使肺弹性回缩力
10、下降的疾病则TLC,RV,FRC 等增高。4.3.2 通气功能障碍通气功能障碍的类型:临床上通气功能障碍包括阻塞性通气功能障碍、限制性通气障碍及混合性通气障碍。74.3.2.1 阻塞性通气功能障碍:是指由于气道阻塞引起的通气障碍,主要表现为FEV1 及其与 FVC 的比值 FEV1/FVC的显著下降,低于 70或较正常预计值减少 8以上。流速容量曲线的特征性改变为呼气相降支向容量轴的凹陷,凹陷愈明显者气道阻塞愈重。引起气道阻塞的病变常见有 COPD、哮喘等。特殊类型的通气功能障碍如下。(1)小气道病变:小气道是指吸气末管径2mm 的支气管,是许多慢性疾病早期的病变部位,时间容量曲线的 MMEF
11、 及流速-容量曲线的FEF50,FEF75 均有显著下降,但 FVC,FEV1 及 FEV1/FVC 比值尚在正常范围。呼气流速的改变是目前小气道功能检测中最常用而简便的方法。小气道病变是气道阻塞的早期表现,其病变部分是可逆的,常见于慢性阻塞性肺部疾病早期、哮喘或吸烟者。(2)上气道梗阻(UAO):是阻塞性通气障碍的一种特殊类型,上气道是指气管隆突以上的气道,气管异物、肿瘤、肉芽肿、淀粉样变、气管内膜结核、喉头水肿、声门狭窄等均可发生UAO。依位于胸廓入口以内或胸外的上气道梗阻部分可分为胸内型或胸外型,依梗阻时受吸气或呼气流速的影响与否可分为固定型或可变型。可变胸内型 UAO 表现为呼气流速受
12、限呈平台样改变,FEF50/FIF50 比值1。当 UAO 病变部位较广泛或因病变部位较僵硬,气流受限不受呼吸相的影响时,则为固定型 UAO,吸、呼气流速均显著受限而呈平台样改变,FEF50/FIF50 比值接近 1。(3)单侧(左或右)主支气管完全阻塞:肺功能可表现如限制性通气障碍,肺容量 VC(FVC)、TLC 等显著下降,应与引起限制性障碍的其他疾病鉴别。(4)单侧主支气管不完全性阻塞:流速容量曲线表现为双蝶型改变,呼吸双相后期均有流量受限。此类型病者的呼气相曲线易与一般的阻塞性通气障碍混淆,应结合吸气相改变及临床资料分析。4.3.2.2 限制性通气障碍8是指肺容量减少,扩张受限引起的通
13、气障碍,以 TLC 下降为主要指标,VC,RV 减少。常见于胸或胸膜病变、肺间质病变等。4.3.2.3 混合性通气障碍:兼有阻塞性及限制性二种表现。通气功能损害程度:应在评估通气功能损害性质的基础上,进一步评估肺通气功能障碍的程度。(1)轻度损害:FEV170正常预计值;(2)中度损害:60预计值FEV1正常预计值的 95可信限(或80预计值)。轻度损害:在 7960预计值之间;中度损害:在 5940预计值之间;重度损害:15)。最高呼气流速的变异也随着病情的好转而减少,或恶化而增大。因此监测 PEFR 可准确反映哮喘的病情严重程度和变化趋势。由于 PEFR 监测常需连续多天监测,故需病人配合
14、及掌握测定的方法。方法:利用微型呼气流速仪测定最高呼气流速(PEF)及其变异率(PEFR),可于每天早晚各测定 1 次,或每天测定 4 次(600,1200,1800,2400),每次最少吹 PEF 三下,记录最高值。PEFR 的计算:PEFR2(PEF 最高值PEF 最低值)/(PEF 最高值PEF最低值)100。PEF 的最高值和最低值可取同一天的数值,为日内 PEFR,或取 1 周内的最高值和最低值,为周内 PEFR。当哮喘病情较重时,PEF 绝对值及 PEFR 可能均较小,但随着病情的好转,PEF 可能增大,而 PEFR 也可能随之增大,故周内变异有时能较全面的反映哮喘病的真实情况。结
15、果判断:PEFR15,气道可逆性改变程度较高,提示支气管哮喘。PEFR45mmHg 者增加了 PPC 的发生,但单一测量值不能否定手术。22术前肺弥散功能能反映患者可利用的肺泡膜面积、厚度及肺毛细血管容积,其测量值明显下降者术后发生呼吸衰竭的危险性增加,但它对术后远期生存率的影响尚有争议。Markos 认为当 DLCO%15Hz 和 R20150%与术后呼衰发生的相关程度接近于 FEV1%140%与术后呼衰的发生密切相关。术后残余肺的功能直接关系到患者是否会发生 PPC,故测量将被切除肺组织相对于全肺的功能很重要。对于肺组织的切除,分侧肺功能测定可了解左、右肺叶的肺功能状态。早期作气管插管分侧
16、堵塞左右主支气管分别进行测定,因具有侵入性,且不能进一步明确各肺叶、肺段的肺功能状态,因此临床应用极为有限。放射性核素肺扫描显像的应用较好地解决了这问题,通过吸入放射性核素在肺内的分布反映各肺野(肺叶、肺段)的通气情况(肺通气显影);或通过注射可经肺呼出的核素显影肺组织的血流灌注分布,代表了肺各区域的肺血管床数量(肺灌注显影),预测术后肺功能计算公式为:FEV1-ppo=术前FEV1术后 Q%(Q 为切除后余肺占全部肺通气/灌注分布的比例)。因能反映全肺、指定肺叶或肺段肺的形态及功能改变,准确预计肺切除术对肺功能的影响,起到预测术后剩余肺功能和 PPC 的作用,并具有创伤性小、安全、方便的特点
17、。已逐步代替了其它有创性的分侧肺功能试验,但由于费用昂贵,难以在国内普及,在不能开展该项检查的基层医院,可以用术后肺功能的数学预计公式:术后肺功能(-ppo)=术前肺功能1-(S5.26)/100,23其中 S 为所切除肺的段数。(正常肺具有 19 个肺段,左和右下叶各有 5 个肺段,左上叶4 个肺段,右上叶 3 个肺段,右中叶 2 个肺段,每个肺段约占全肺肺功能的 5.26%。)最早应用于临床的运动试验是登楼试验及定时行走距离试验,国外有研究表明 6 分钟步行距离大于 1000 步者可耐受胸部手术;Pate 等认为一口气能登上 3 楼(约 11 米)者可行肺叶切除术,上 5 楼(约 18.4
18、 米)者可行全肺切除术。用此试验预测手术安全性方法简便、无须特殊设备,但标准难统一,受主观影响大。近年来国外比较推崇运动心肺功能试验(CPX)。随着运动负荷的增加,受试者的通气量、摄氧量(耗氧量)、二氧化碳产生量、脉率及心搏出量都相应增加,即增加整个心肺系统及氧运送系统的负荷,在某种程度上与肺切除手术对患者施加的负荷相似,故能比较全面地判断患者对手术的耐受力。2、术前评估常用的肺功能指标Miller 提出能耐受手术的最低标准:一侧全肺切除:FEV12L,FEF2575%1.6L/s,肺叶切除:FEV11L,FEF2575%0.6L/s,肺段切除与肺楔形切除:FEV10.6L,FEF2575%0
19、.6L/s。早期的研究资料示患者肺通气功能达到 FEV11.6L,或预计术后(-ppo)FEV11L 才能考虑手术治疗方案。因为不同年龄、性别、身高、体重患者肺功能正常值有所不同,故用实测肺功能值占预计值百分比来评估更客观。术前 FVC80%预计值,MVV65%预计值,可以行全肺切除手术;术前 FVC50%预计值,MVV40%预计值,可以行肺叶切除手术。手术耐受力的最低标准为:FEV140%预计值且 FEV1/FVC50%,或 MVV50%预计值,或DLCO50%预计值,或 RV/TLC40%预计值近期术后死亡率为 0,而 FEV1-ppo20ml/kg/min 或 VO2max75%预计值手
20、术危险性很小。Chris 等认为术前预计术后的运动心肺功能指标(VO2max-ppo)是最有效的 PPC 预测指标,并提出患者 VO2max-ppo 80预计值,哮喘患者 FEV1/FVC 与 FEV1预计值常有不同程度的降低,表明气道阻塞的程度,而在缓解期上述指标可以正常。3、最大呼气中段流速(MMEF、FEF2575%)及用力呼气中、末段流速(FEF50%;FEF75%):这两项指标均用来反映小气道通畅程度,哮喘患者,尤其是发作期这两项指标常显著降低。4、流速-容量曲线:哮喘发作时 F-V 曲线特点是降支凹向横轴,相应的流速参数,如:PEF、V50、V25显著低于正常值。哮喘发作期大小气道
21、均受累,而进入缓解期小气道功能异常仍旧存在。(五)用力呼气肺功能临床意义1、阻塞性通气障碍见于:支气管哮喘、毛细支气管炎、喘息性支气管炎、COPD、肺癌等。2、限制型通气障碍见于:支气管肺炎、间质性肺疾病、肺切除术后、气胸等。3、混合性通气障碍见于:肺气肿、肺结核、肺癌等。(六)用力肺功能检查的并发症1、腹部肌肉的抽搐。2、昏厥。3、癫痫发作。354、头晕。5、咳血。6、心律失常。7、气胸。(七)常规用力肺功能的局限性1、非自然呼吸状态2、需要受试者用力呼吸3、需要受试者很好的配合4、部分受试者不能用力呼吸四、支气管舒四、支气管舒张试验张试验操作流程操作流程(一)适应证1、有合并气道痉挛的疾病
22、,如支气管哮喘、慢性阻塞性疾病(COPD) 、过敏性肺泡炎、泛细支气管炎等。2、有气道阻塞征象,需排除不可逆气道阻塞的疾病:如上气道阻塞。(二)禁忌症1、对已知支气管舒张剂过敏者,禁用该舒张剂。2、测定用力肺活量评价气道可逆性改变者,禁忌证用用力肺活量检查。3、肺功能检查证实无气道阻塞者,一般无需作本项检查。(三)操作流程1、准备好仪器、定标。2、输入病人资料3、让病人接上咬口先平静呼吸,几个呼吸周期后指导病人将气缓慢吐出来吐到不能36再吐为止。4、让病人用力、快速吸饱气到肺总量位而不能停顿!5、马上开始以最大能力、最快速度用力呼气!6、最后深吸一口气或回到平静呼吸。7、让病人离开咬口并计算检
23、查结果。 (取最好值) 。8、雾化吸入爱全乐、万托林 20 分钟后再做上述操作。9、计算机自动取两次最好值。10、分析并打印报告。(四)支气管舒张试验的临床意义 1、舒张试验阳性:由于哮喘患者的气道阻塞为可逆性,故舒张试验阳性有助于协助哮喘的诊断,部分患者肺功能不是太差,但吸入支气管舒张剂后肺功能明显改善,亦应视为阳性。2、舒张试验结果阴性:不能完全排除支气管哮喘,因为(1)轻症患者由于肺功能接近正常,用药后无明显改善。(2)重症患者由于支气管严重痉挛药物不易吸入,影响药物效果。(3)有些重症哮喘或合并支气管炎的患者对 2 激动剂呈耐药,反应差,用药后支气管舒张效果不明显。(五)支气管舒张试验
24、注意事项要求患者试验前 12 小时停用短效 2-激动剂,48 小时内停用长效 2-激动剂,对茶碱缓释片应停用 24 小时,阿托品类药物应停用 8 小时。五、支气管激五、支气管激发试验发试验(一)支气管激发试验操作流程371、准备好仪器、定标。2、备好支气管激发试验药物(0.9生理盐水、2.5组胺、5组胺) 。3、输入病人资料,了解病情及用药情况并签好知情同意书。4、让病人接上咬口先平静呼吸,几个呼吸周期后指导病人将气缓慢吐出来吐到不能再吐为止。5、让病人用力、快速吸饱气到肺总量位而不能停顿!6、马上开始以最大能力、最快速度用力呼气!7、最后深吸一口气或回到平静呼吸。8、获得用药前的参考值。9、
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