容量治疗.ppt
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1、中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科容量治疗的进展容量治疗的进展四川大学华西医院麻醉科四川大学华西医院麻醉科朱朱 涛涛中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科输液需要输液需要 与与 输液种类输液种类基础维持量基础维持量术前欠缺量术前欠缺量第三间隙转移量第三间隙转移量血管扩张补偿量血管扩张补偿量失血量失血量晶体晶体晶体晶体晶体晶体晶体晶体晶体晶体血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物胶体、红细胞、血浆胶体、红细胞、血浆胶体、红细胞、血浆胶体、红细胞、血浆“干与湿干与湿干与湿干与湿”争论争论争论争论在在在在维持血容量充足基础上,对血容量相对不足部分,维持血容量
2、充足基础上,对血容量相对不足部分,维持血容量充足基础上,对血容量相对不足部分,维持血容量充足基础上,对血容量相对不足部分,用用用用血管活性药物。血管活性药物。血管活性药物。血管活性药物。胶体胶体胶体胶体?干干湿湿干干湿湿容量治疗的争论点容量治疗的争论点输什么?输什么?-晶胶之争!晶胶之争!输多少?输多少?-干湿之争!干湿之争!中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科关于容量治疗量的争议关于容量治疗量的争议-“湿湿”与与“干干”之争之争支持支持支持支持“更湿更湿更湿更湿”:1 1 1 1)限制液量使有效循环血量减少)限制液量使有效循环血量减少)限制液量使有效循环血量减少)限制液量使有
3、效循环血量减少 2 2 2 2)血液自非生命器官(胃肠道、皮肤、肾脏)向)血液自非生命器官(胃肠道、皮肤、肾脏)向)血液自非生命器官(胃肠道、皮肤、肾脏)向)血液自非生命器官(胃肠道、皮肤、肾脏)向 重要器官(脑、心等)转移重要器官(脑、心等)转移重要器官(脑、心等)转移重要器官(脑、心等)转移 3 3 3 3)非生命器官灌注不足,特别是胃肠道)非生命器官灌注不足,特别是胃肠道)非生命器官灌注不足,特别是胃肠道)非生命器官灌注不足,特别是胃肠道 -SIRS-SIRS-SIRS-SIRS的始动器官的始动器官的始动器官的始动器官 4 4 4 4)组织低灌注和炎性反应使血管通透性增加,加)组织低灌注
4、和炎性反应使血管通透性增加,加)组织低灌注和炎性反应使血管通透性增加,加)组织低灌注和炎性反应使血管通透性增加,加 重容量的不足重容量的不足重容量的不足重容量的不足中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科支持支持开放输液者开放输液者观点观点:术中循环稳定术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物提早进食固体食物缩短住院时间缩短住院时间1、Ali SZ,Kurz A,et al,Anaesthesia,2003,58,775803 2、Gan TJ,et al:Anesthesiology 2002;97:82063、Holte K,et al.An
5、nals of Surgery,240(5):892-899.中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科关于容量治疗量的争议关于容量治疗量的争议-“湿湿”与与“干干”之争之争支持支持“更干更干”:1 1)静脉系统压力升高,使血管内液向组织)静脉系统压力升高,使血管内液向组织转移转移 2 2)组织水肿导致氧弥散距离增加,并使小)组织水肿导致氧弥散距离增加,并使小血管和毛细血管受压,加重组织低灌注血管和毛细血管受压,加重组织低灌注 3 3)肺水肿导致低氧血症)肺水肿导致低氧血症 4 4)胃肠道水肿致屏障功能破坏,菌群移位)胃肠道水肿致屏障功能破坏,菌群移位中国人民解放军总医院麻醉科中国人
6、民解放军总医院麻醉科主张限制输液者主张限制输液者所列常规容量治疗的缺所列常规容量治疗的缺点:点:术后循环和呼吸系统并发症增加术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险有增加围术期死亡率的风险1、KitaT,etal.JClinAnesth,2002,14:252-256.2、LoboDN,etal.Lancet2002;359:1812183、BrandstrupB,etal:AnnalsofSurgery,2003,238,641648.中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科有关围术期液体治疗有关围术期液体治疗文献甚多观点相互矛盾各种观点似乎均
7、可找到临床证据 MythenMythenMG.ArchMG.ArchSurgSurg1995,130:4234291995,130:423429 JoshiGP.AnesthAnalg2005,101:601605JoshiGP.AnesthAnalg2005,101:601605 JohnstonWE.AnesthJohnstonWE.AnesthAnalgAnalg2006,102:3403432006,102:340343 SpahnDR.AnesthSpahnDR.AnesthAnalgAnalg2006,102:3443462006,102:344346中国人民解放军总医院麻醉科中国
8、人民解放军总医院麻醉科Wet,dryorsomethingelse?BrJWet,dryorsomethingelse?BrJAnaesthAnaesth.2006Dec;97(6):755-7.BellamyM.2006Dec;97(6):755-7.BellamyM曲线代表一假设风险曲线,虚线代表各研究中曲线代表一假设风险曲线,虚线代表各研究中“干与湿干与湿”的区分的区分线,虚线代表线,虚线代表“优化与非优化优化与非优化”的液体输注研究中的分组区分线。的液体输注研究中的分组区分线。中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科“过湿过湿”或或“过干过干”均是不良预后的重要均是不良预后
9、的重要原因原因平衡点的把握平衡点的把握即避免容量不足和组织低即避免容量不足和组织低灌注,又避免液量过多和组织水肿灌注,又避免液量过多和组织水肿解决方案:目标指导性容量治疗解决方案:目标指导性容量治疗(goal-directed goal-directed goal-directed goal-directed intravascular fluid administrationintravascular fluid administrationintravascular fluid administrationintravascular fluid administration)中国人民解放军
10、总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科目标指导性容量治疗目标指导性容量治疗(goal-directedgoal-directedintravascularfluidadministrationintravascularfluidadministration)以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细胞氧合为目标胞氧合为目标胞氧合为目标胞氧合为目标采用那些易于监测、并能及时对术中处理作出反采用那些易于监测、并能及时对术中处理作出反采用那些易于监测、并能及时对术中处理作出反
11、采用那些易于监测、并能及时对术中处理作出反应的应的应的应的监测指标监测指标监测指标监测指标*指导输液指导输液指导输液指导输液应用合适的尺应用合适的尺应用合适的尺应用合适的尺*-把握合适的度把握合适的度把握合适的度把握合适的度(优化、个体化优化、个体化优化、个体化优化、个体化)“尺尺尺尺”预测容量治疗反应性预测容量治疗反应性预测容量治疗反应性预测容量治疗反应性容量状态指标容量状态指标容量状态指标容量状态指标中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科左室舒张末容积左室舒张末容积 每搏量(每搏量(SVSV)Frank-StarlingCurve容量治疗的目标,应该使个体的前负荷达到曲线的容
12、量治疗的目标,应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处拐角处,使,使SV恰好初始处于最佳值恰好初始处于最佳值中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科压力监测(压力监测(CVP、PAWP)指导容量治疗指导容量治疗中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科通过压力反映容量的状况通过压力反映容量的状况左心室舒张末期容积(左心室舒张末期容积(LVEDV)可精确地可精确地反映左心室前负荷反映左心室前负荷左心室舒张末期压力(左心室舒张末期压力(LVEDP)与)与LVEDV有良好的相关有良好的相关左心房压与左心房压与LVEDP一致一致肺动脉嵌压(肺动脉嵌压(PAWP)可直接反映左房压可直接反
13、映左房压中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科压力准确反映容量的条件压力准确反映容量的条件心室顺应性正常心室顺应性正常二尖瓣结构、功能正常二尖瓣结构、功能正常气道压力正常气道压力正常血管阻力正常血管阻力正常-PAWP可准确地反映机体容量状况可准确地反映机体容量状况中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科在在52%的患者,的患者,CVP/PCWP不能准确反不能准确反映容量负荷映容量负荷DiebelDiebelLN,ArchSurg.1992,127:817LN,ArchSurg.1992,127:817心室顺应性的变化心室顺应性的变化(心肌缺血、后负荷增加、心肌缺血、后
14、负荷增加、限制性心肌病等限制性心肌病等)胸内压升高(急性肺胸内压升高(急性肺/胸壁损伤)胸壁损伤)腹内压升高腹内压升高二尖瓣病变二尖瓣病变肺动脉导管位置不正确肺动脉导管位置不正确中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科为何压力不能很好地反映容量?为何压力不能很好地反映容量?容量不是决定压力的唯一因素,心室顺应性、胸容量不是决定压力的唯一因素,心室顺应性、胸容量不是决定压力的唯一因素,心室顺应性、胸容量不是决定压力的唯一因素,心室顺应性、胸腔压力、流出道阻力均可产生影响腔压力、流出道阻力均可产生影响腔压力、流出道阻力均可产生影响腔压力、流出道阻力均可产生影响压力正常值是在容量外因素正
15、常或稳定状态下获压力正常值是在容量外因素正常或稳定状态下获压力正常值是在容量外因素正常或稳定状态下获压力正常值是在容量外因素正常或稳定状态下获得,只适合于得,只适合于得,只适合于得,只适合于“正常人正常人正常人正常人”病理状态下,容量外因素变化较大但又不可探知,病理状态下,容量外因素变化较大但又不可探知,病理状态下,容量外因素变化较大但又不可探知,病理状态下,容量外因素变化较大但又不可探知,因此正常压力数据无法反映容量因此正常压力数据无法反映容量因此正常压力数据无法反映容量因此正常压力数据无法反映容量中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科肺动脉导管指导临床的评价肺动脉导管指导临床
16、的评价较早的回顾性研究显示其不但无益,反而有害-Goreetal.Chest,1987,92:721-7-Goreetal.Chest,1987,92:721-7-Connersetal.JAmMedAssoc1996,276:889-Connersetal.JAmMedAssoc1996,276:889后来的前瞻性研究否认其有害,但也未证明其有益作用-Sandhametal.NEngJMed2003,348:5-14-Sandhametal.NEngJMed2003,348:5-14-Richardetal.JAmMedAssoc2003,290:2713-20-Richardetal.JA
17、mMedAssoc2003,290:2713-20-Harveyetal.TheLancet2005,366:435-6-Harveyetal.TheLancet2005,366:435-6中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科血流动力学监测为何不能改善预后血流动力学监测为何不能改善预后不恰当的适应症不恰当的适应症PACPAC的副作用或并发症的副作用或并发症获得数据的方法不正确获得数据的方法不正确 -仪器定标错误仪器定标错误,或传感器位置错误或传感器位置错误获得的数据不能反映血流动力学状态获得的数据不能反映血流动力学状态错误使用数据错误使用数据(对数据的解读错误对数据的解读错误)
18、作出治疗决定前未考虑其他相关因素作出治疗决定前未考虑其他相关因素 -尿量、血清白蛋白尿量、血清白蛋白无需血流动力学监测时未及时拔除无需血流动力学监测时未及时拔除PACPAC中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科PressuresasIndicatorsofCardiacPreload压力压力容量容量中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科容量性肺动脉导管:容量性肺动脉导管:测定测定“容量容量”反映机体容反映机体容量量 状况?状况?中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科容量性肺动脉导管容量性肺动脉导管(Volumetric Pulmonary Artery
19、 CathetersVolumetric Pulmonary Artery Catheters)肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造 可连续测定可连续测定CO(CCO)CO(CCO)可连续测定混合静脉血氧饱和度可连续测定混合静脉血氧饱和度(SvO(SvO2 2)-)-光纤肺动脉导管光纤肺动脉导管 直接连续测量每搏量直接连续测量每搏量(SV)(SV)右心室舒张末容量右心室舒张末容量(RVEDV)(RVEDV)右心室收缩末容量右心室收缩末容量(RVESV)(RVESV)连续测定右心室射血分数连续测定右心室射血分数(RVEF)(RVEF)计算得右心室舒张末容量指数计算得右
20、心室舒张末容量指数(RVEDVI)(RVEDVI)中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科RVEDV RVEDV RVEDV RVEDV 与与与与PAWPPAWPPAWPPAWP和和和和CVPCVPCVPCVP比较:比较:比较:比较:SiniscalchiSiniscalchiSiniscalchiSiniscalchi A A A A,Transplant Proc.Transplant Proc.Transplant Proc.Transplant Proc.2005 Jul-Aug;37(6):2541-3.2005 Jul-Aug;37(6):2541-3.2005 Jul
21、-Aug;37(6):2541-3.2005 Jul-Aug;37(6):2541-3.Right ventricular end-diastolic volume index as a predictor of Right ventricular end-diastolic volume index as a predictor of Right ventricular end-diastolic volume index as a predictor of Right ventricular end-diastolic volume index as a predictor of prel
22、oad status in patients with low right ventricular ejection preload status in patients with low right ventricular ejection preload status in patients with low right ventricular ejection preload status in patients with low right ventricular ejection fraction during fraction during fraction during frac
23、tion during orthotopicorthotopicorthotopicorthotopic liver transplantationliver transplantationliver transplantationliver transplantation.RVEDV RVEDV RVEDV RVEDV 与与与与PAWPPAWPPAWPPAWP比较:比较:比较:比较:Durham RDurham RDurham RDurham R J Trauma.J Trauma.J Trauma.J Trauma.1995 1995 1995 1995 Aug;39(2):218-23;
24、discussion 223-4.Aug;39(2):218-23;discussion 223-4.Aug;39(2):218-23;discussion 223-4.Aug;39(2):218-23;discussion 223-4.Right Right Right Right ventricular end-diastolic volume as a measure of preload ventricular end-diastolic volume as a measure of preload ventricular end-diastolic volume as a measu
25、re of preload ventricular end-diastolic volume as a measure of preload(ICU)(ICU)(ICU)(ICU)与上述压力指标相比较,与上述压力指标相比较,RVEDVRVEDV是反映容量状是反映容量状态的良好指标态的良好指标中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科RVEDVIRVEDVIRVEDVIRVEDVI作为容量负荷循环反应预测指标的研究作为容量负荷循环反应预测指标的研究作为容量负荷循环反应预测指标的研究作为容量负荷循环反应预测指标的研究:TokudaTokudaTokudaTokuda Y,Y,Y,Y,Ci
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