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1、觉醒状态觉醒状态郑州大学第二附属医院神经内科杨素娟一一 意识的概念意识的概念二二 觉醒状态的维持觉醒状态的维持三三 丘脑和脑干的一些功能丘脑和脑干的一些功能四四 觉醒状态为主的意识障碍觉醒状态为主的意识障碍五五 麻醉与觉醒状态改变麻醉与觉醒状态改变 一、意识的概念一、意识的概念概念:概念:是机体对自身和环境的感知。组成部分:组成部分:意识内容:语言、思维意识内容:语言、思维、学习、记忆、定向和感情。觉醒状态:觉醒状态:皮层觉醒和皮层下觉醒。1.皮层觉醒皮层觉醒 的维持的维持皮皮层层觉觉醒醒(意意识识觉觉醒醒或或脑脑电电觉觉醒醒):是指人对外界剌激产生反应时,具有清晰的意识内容活动和高度的机敏力
2、,它有赖于丘脑的上行投射系统丘脑的上行投射系统的活动来维持。二、觉醒状态的维持二、觉醒状态的维持特异性上行投射系统特异性上行投射系统:它是经典的感觉传导通路的总和。非特异性上行投射系统:非特异性上行投射系统:丘丘脑脑的的激激活活投投射射系系统统:能提高大脑皮层的兴奋性,是维持觉醒和产生意识状态的基础。丘丘脑脑的的抑抑制制投投射射系系统统:则对大脑皮层的兴奋起抑制作用或改变大脑皮层正常兴奋水平。特异投射系统特异投射系统 非特异投射系统非特异投射系统丘脑接替核群丘脑接替核群 感觉接替核及联络核 髓板内核群投射特点投射特点 明确的点对点 弥散、非点对点传导途径传导途径 明确、专一的传导路 各种感觉的
3、侧支神经元神经元 一般为三级(?)多次换元终止层终止层 第四层 各层功能功能 特定感觉、可引发大脑 维持与改变大脑 皮层发出传出冲动 皮层兴奋状态丘脑的上行投射系统2.皮层下觉醒的维持皮层下觉醒的维持 皮皮层层下下觉觉醒醒(行为觉醒):是指觉醒、睡眠交替出现的周期(昼夜节律以及情绪、自主神经功能和内分泌功能等本能行为。维持的组成系统:维持的组成系统:下丘脑的生物钟 脑干网状结构上行投射系统 下丘脑的行为觉醒。觉觉醒醒激激活活系系统统:上行网状激活系统,丘脑激活系统和皮层激活系统;觉觉醒醒抑抑制制系系统统:延髓网状结构、尾状核及其发出的皮层投射纤维和下丘脑前区。激活系统作用的神神经经递递质质:谷
4、氨酸(GILl)、天冬氨酸(Asp)、乙酰胆碱(ACh)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)等;抑制系统的神神经经递递质质:氨基丁酸(GABA、甘氨酸(Gly)、5-羟色胺(5-HT)。觉醒状态的维持和抑制觉醒状态的维持和抑制感觉传入的非特异投射系统感觉传入的非特异投射系统脑干网状结构上行网状激活系统-丘脑非特异投射系统,是多突触接替的上行系统。各种的传入冲动越多,经过侧支进入脑干网状结构的冲动也越多,从而对大脑皮层的上行唤醒作用越强,皮层的兴奋状态越好,对特异投射系统上传产生的感觉也就越完善。二者共同作用维持大脑皮层的觉醒状态,相互依赖,不可分割三三-1、丘脑的功能:、丘脑的功能:除嗅觉外
5、各种感觉传导的除嗅觉外各种感觉传导的皮质下中枢和中继站皮质下中枢和中继站维持和改变皮层觉醒状态维持和改变皮层觉醒状态参与内脏活动、自主神经功能调节参与肌张力调节参与情感和记忆功能调节三三-2、脑干网状结构的功能、脑干网状结构的功能 维维持持或或抑抑制制大大脑脑皮皮层层正正常常兴兴奋奋水水平平,是是觉觉醒醒维维持持和和产生意识的基础产生意识的基础骨骼肌的肌力和肌张力的抑制和易化作用;延髓的心血管运动中枢,呼吸运动中枢,呕吐中枢,吞咽中枢;抑制痛觉冲动向上传导;与下丘脑联络,参与体温调节。三三-3、瞳孔对光反射、瞳孔对光反射视网膜视神经视交叉双侧视束上丘臂上丘中脑顶盖前区中脑顶盖前区双侧动眼神经副
6、核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔扩约肌收缩双侧瞳孔缩小四四-1、睡眠、睡眠睡眠睡眠是身体内部的需要,使感觉活动和运动性活动暂时停止,给予适当刺激就能使其立即觉醒的状态。睡眠时人与周围的接触停止,自觉意识消失,肌肉放松,神经反射减弱,体温下降,心跳减慢,血压轻度下降,新陈代谢的速度加快,胃肠道的蠕动也增加。四四-2、意识障碍、意识障碍意识障碍意识障碍 是指大脑功能活动变化所引起的不同程度的意识改变。分类:分类:意识内容改变为主的意识障碍 觉醒状态改变为主的意识障碍。以觉醒状态为主的意识障碍以觉醒状态为主的意识障碍1.嗜嗜睡睡:睡眠时间过度延长,但可唤醒。唤醒后回答简单问题正确,但停止呼唤后又继续
7、入睡。对周围事物无主动关心和兴趣。生命体征正常。2.昏昏睡睡:沉睡状态,唤醒阈高,只有高声呼唤或痛觉刺激可暂时唤醒,但觉醒水平、意识内容和随意运动均明显降低。只能做含糊不完全的回答。生命体征正常。3.昏昏迷迷:意识障碍中最最严严重重的一个等级,意识完全丧失,各种强刺激不能使其觉醒,无自主运动,不能自发睁眼。角膜反射、吞咽、咳嗽反射,睡孔对光反射均消失,可引起巴宾斯基征,大小便潴留或失禁。昏迷三级:昏迷三级:1.轻度昏迷轻度昏迷患者的意识及随意运动丧失,对外界事物、声、光刺激无反应。对强烈刺激如掐大腿内侧或压迫眶上孔可出现痛苦表情,但不能觉醒。各种反射(如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等
8、)及生命体征无明显改变。2.中度昏迷中度昏迷患者对各种刺激均无反应,各种反射减弱各种反射减弱(这是与轻度昏迷的区别),有大小便潴留或失禁,生命体征改变。3.重度昏迷重度昏迷患者肌肉松弛,无任何自主动作,对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失;各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定,大小便失禁。4.过度昏迷过度昏迷既脑死亡。五、麻醉状态下的觉醒状态变化五、麻醉状态下的觉醒状态变化 麻醉下的意识活动、感觉和绝大多数反射均逐渐丧失,但这种丧失是暂时的,可逆的。麻醉首先抑制大大脑脑皮皮层层功功能能,特别是条件反射,其次是脑干和脊髓脑干和脊髓,最迟是延髓延髓。主要靶区:
9、上行网状激活系统主要靶区:上行网状激活系统;机理:机理:麻醉药作用于大脑皮层和上行网状激活系统神经元上的相应受体,从而产生抑制作用。吸入麻醉经典分期吸入麻醉经典分期镇痛期镇痛期:睫毛反射消失、意识消失,痛觉消失。兴奋期兴奋期:出现表现呼吸、循环、反射及肌张力兴奋亢进,呼吸深快而规律。本期禁止任何刺激。外科麻醉期外科麻醉期:呼吸减慢、血压下降但规律平稳。根据呼吸变化又分4级:第1级:胸腹式呼吸呼吸并存,深而规律,至眼球固定眼球固定。咽喉反射咽喉反射存在,肌张力肌张力不减退,允许施行不需要肌肉松弛的浅表手术。第2级:自眼球固定,至胸式呼吸减弱、腹式呼吸转明显。咽喉反射近消失,肌张力部分减退,允许施行腹部手术及气管内插管术。第3级:胸式呼吸消失,腹式呼吸为主,瞳孔开始扩大,血压开始下降,肌张力接近消失。提示麻醉过深,需及时适当减浅。第4级:腹式呼吸减弱、呼吸频率减慢,呈叹息样呼吸,最后呼吸完全停止。伴瞳孔散大、血压剧降、脉率徐缓无力,肌张力完全消失,揭示麻醉逾量。延髓麻痹期延髓麻痹期:呼吸、循环先后相继停止,需心肺复苏抢救。麻醉药发明之前的外科手术麻醉药发明之前的外科手术第一次公开麻醉手术(第一次公开麻醉手术(1946.10.16 by W.T.G.Morton and C.T.Jackson)现在的全身麻醉谢谢大家!
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