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1、辅助辅助辅助辅助/控制控制控制控制(A/C)A/C)A/C)A/C)模式模式模式模式 呼吸机根据临床医生的设定参数供气:潮气量(VT)流速和流速波形呼吸频率可由机器启动或病人触发通气TimePressure第3页/共88页实现机械通气的基本设置触发:时间、压力、流速通气目标:容量、压力吸呼切换时间容量流速压力第4页/共88页控制模式通气(控制模式通气(CMVCMV)-VC-VC预设 VT容量切换取决于CL&RawTime(sec)Time(sec)FlowL/mPressurecm H2OVolumemL预设峰流速时间触发流速限定 容量切换第5页/共88页吸气相呼气相标准容量控制的压力波形标准
2、容量控制的压力波形第6页/共88页标准容量控制的压力波形第7页/共88页CMV CMV(PVC)(PVC)PressureFlowVolume(L/min)(ml)Time(sec)Time(sec)Time-Time-CycledSet PC level时间触发压力限定时间切换(cm H2O)第8页/共88页Assisted Mode Assisted Mode (VC)(VC)Time(sec)Time(sec)FlowL/mPressurecm H2OVolumemLPreset VTVolume Cycling病人触发流速限定容量切换 第9页/共88页辅助辅助辅助辅助/控制模式控制模式
3、控制模式控制模式(A/C)A/C)A/C)A/C)优势可提供完全的通气支持病人可控制呼吸频率缺点设置值有时不能满足病人的通气需求当辅助呼吸增加时,分钟通气量会同比例增加可引起过度通气需设定高呼吸频率和分钟通气量报警第10页/共88页SIMVSIMV(VC)(VC)自主呼吸流速L/m压力cm H2O容量mL第11页/共88页压力流速容量Set PC levelSet PC levelTime(sec)Time(sec)SIMV Mode SIMV Mode(PV)(PV)自主呼吸(cm H2O)(ml)(L/min)第12页/共88页压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气(PCV)PC
4、V)PCV)PCV)定义按医生所设的吸气压力和吸气时间供气,流速根据病人的需求而变化临床医生设定吸气压力,吸气时间或吸/呼比和呼吸频率潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变供气流速为递减流速第13页/共88页可用于 A/C 和 SIMV 模式在 A/C-所有呼吸(不管是机器触发或病人触发)都是时间切换、压力限制型通气方式 在SIMV-只有机器触发的呼吸才是时间切换和压力限制型通气自主呼吸时可用压力支持通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气(PCV)PCV)PCV)PCV)第14页/共88页PCV(压力控制模式)第15页/共88页适应症:ARDS单侧肺组织病变限制性肺疾病肺部外伤。P
5、CV(压力控制模式)第16页/共88页PRESSUREI-timeFLOWPresure constant压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气(PCV)PCV)PCV)PCV)第17页/共88页优势可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布缺点当病人顺应性发生变化时,潮气量随着改变(如 ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长,病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气(PCV)PCV)PCV)PCV)第18页/共88页同步间隙指令通气同步间隙指令通气同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)SIMV)由呼吸机强制通气和自主呼吸组
6、合而成强制通气是由机器启动或病人触发而成(同步)在自主呼吸时,病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人作功自主呼吸第19页/共88页同步间隙指令通气同步间隙指令通气同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)SIMV)优势同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式,可减少过度通气的发生u缺点l如果设定频率或潮气量太低,对病人的支持就会不足第20页/共88页对SIMV临床应用的思考(1)SIMV的频率(FIMV)问题FIMV 4-5次/分无须应用FIMV 12-15次/分A/CMVFIMVF自主21 12+6=1811 8+8=1612 6
7、+12=1813 4+12=16第21页/共88页SIMV与A-CMV的区别设定呼吸机频率设定呼吸机频率1010次次/分分101010101010101010-1510-152020第22页/共88页呼吸机的基础设置呼吸机的基础设置呼吸机的基础设置呼吸机的基础设置吸入氧浓度 FiO2可通过脉氧仪来监测目标:50%呼吸频率10-20 次/分潮气量(VT)7-9 ml/kg灵敏度压力或流量触发 峰流速,吸气时间或吸/呼比控制潮气量输送的快慢供气流速波形方波和递减波通气模式 A/C,SIMV,自主呼吸定容或定压第23页/共88页PSVPSVTime(sec)流速L/m压力cm H2O容量mL设置压力
8、设置压力病人触发,流速切换,压力限制流速切换第24页/共88页压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气(PSV)PSV)PSV)PSV)定义作用于自主呼吸 时的吸气作功,此时吸气流速为递减流速,等同于其他压力型通气需要完整的呼吸驱动力帮助自主呼吸的吸气作功达到一个预设的压力水平病人决定呼吸频率,吸气时间,峰流速和潮气量第25页/共88页压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气目标克服吸气流速通过人工气道时的阻力改善病人和呼吸机之间的同步性增强自主呼吸的潮气量10cmTimePressure第26页/共88页低 PSV设定值 在其他通气模式(SIMV,PCV)时,5-10 cm
9、H2O PSV 作用于自主呼吸可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱管的最后支持水平最高的 PSV设定值PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力,最高可达 10 ml/kg的潮气量可达到病人几乎总的通气要求压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气(PSV)PSV)PSV)PSV)第27页/共88页优势病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程病人感到舒适可克服呼吸作功缺点如果病人状况改变时,会发生通气支持不足病人有疲劳或顺应性、阻力的变化不管病人驱动能力有无改变,呼吸机保持恒定的支持水平压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气(PSV)PSV)PSV)PSV)第28页/共8
10、8页病人的评估值监测呼出潮气量维持系统不漏气在不同的呼吸机上,流速终止值是不同的监测是否有呼吸频率伴随潮气量的降低 PSV的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气(PSV)PSV)PSV)PSV)第29页/共88页压力流速容量SIMV(PV)+PSSIMV(PV)+PSPS BreathSet PS levelSet PC levelSet PC levelTime(sec)时间切换流速切换(cm H2O)(L/min)(ml)第30页/共88页SIMV(VC)+PSSIMV(VC)+PSFlowPressureVolume(L/min)(cm H
11、2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycled第31页/共88页吸-呼切换方式压力切换容量切换时间切换流速切换组合切换:现代呼吸机可以是两种以上方式的结合,如压力-时间切换。第32页/共88页肺顺应性:压力-容量曲线02040602040-60LITERSPawcmH2OVTUse P-V curve as a guide to set the appropriate level of PEEP第33页/共88页Inflection PointsInflection PointsPressure(cm H2O)Volume(mL)Upper Inflection
12、 PointLower Inflection Point第34页/共88页CPAPCPAPTime(sec)Time(sec)CPAP levelFlowL/mPressurecm H2OVolumemL第35页/共88页CPAP/SPONCPAP/SPON定义恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中连续气道正压不提供吸气辅助要求有主动的自主呼吸驱动力生理上的效果与 PEEP相似第36页/共88页CPAPCPAP(连续气道正压连续气道正压连续气道正压连续气道正压)可减少呼吸作功(WOB)潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTime第37页/共88页定义
13、产生恒定的正压,以至使呼气末压力不回到大气压水平呼气末正压可与其他机械通气模式,如 A/C,SIMV 或PCV等合用当此功能作用于自主呼吸时,就是CPAPPEEPPEEP(呼气末端正压呼气末端正压呼气末端正压呼气末端正压)第38页/共88页PEEPPEEP(呼气末端正压呼气末端正压呼气末端正压呼气末端正压)增强功能残气量(FRC)并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺水重新分布,从肺泡分布至血管周围空间5 cm H2O PEEP第39页/共88页PEEP/CPAPPEEP/CPAP指征预防和/或改善肺不张改善氧合潜在的副作用由于胸廓内正压的增加,使病人的心输出量降低气压伤增加颅内压第
14、40页/共88页定容定容定容定容 vs.vs.定压通气定压通气定压通气定压通气定容通气定容通气容量恒定吸气压力改变吸气流速恒定吸气时间决定于所设的流速和潮气量定压通气定压通气容量改变吸气压力恒定吸气流速改变吸气时间由医生设定第41页/共88页A.触发作功触发作功第51页/共88页新通气策略新通气策略新通气策略新通气策略首先,增强现有呼吸形式的灵活性将适用面扩展至儿童、婴儿患者改善PSV、PCV 状态下人机同步性能新智能通气能根据病人情况改变而自动调整PressureAC(PCV Only)D(PS Only)BA第52页/共88页新通气策略新通气策略新通气策略新通气策略首先,增强现有呼吸形式的
15、灵活性将适用面扩展至儿童、婴儿患者改善PSV、PCV 状态下人机同步性能新智能通气能根据病人情况改变而自动调整PressureAC(PCV Only)D(PS Only)BA第53页/共88页压力上升时间压力上升时间/流速加速流速加速百分比百分比第54页/共88页压力上升时间压力上升时间压力上升时间压力上升时间(流速加速流速加速流速加速流速加速%)%)%)%)第55页/共88页通常是指上升%或上升时间使吸气流速的上升符合病人的需求可适用于所有压力型通气(PCV,PSV,and SPONT)范围 1-100%(默认值 50%)流速加速流速加速流速加速流速加速%(FAP)FAP)Transient
16、 overshootPressure reliefFAP=1%FAP=50%FAP=100%Transient overshootPressure relief第56页/共88页当病人阻力和顺应性发生改变时,智能压力上升时间(FAP)可自动调节输出设定高的FAP可产生高的起始峰流速可影响呼气灵敏度的监测Transient overshootPressure reliefFAP=1%FAP=50%FAP=100%Transient overshootPressure relief流速加速%(FAP)第57页/共88页压力上升时间压力上升时间压力上升时间压力上升时间40PCIRCcmH2OINSP
17、LminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE RES=5 RES=20 RES=50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SECCABD第58页/共88页在肺部情况发生改变时,医生不可能总是去调节压力上升梯度。当阻力或顺应性改变时,760和840呼吸机中的智能压力上升设置 会自动调节流速输出不管病人体重不同或阻力改变,呼吸机都会始终保持相似的上升曲线形状,从而大大减少医护人员的工作量40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-208
18、0604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE RES=5 RES=20 RES=50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC第59页/共88页压力上升时间压力上升时间压力上升时间压力上升时间为什么在进行PCV时要调节压力的上升?有些医生在治疗ARDS患者使用PCV时,喜欢快速升高压力,这样可产生较高的气道平均压另一些人希望呼吸机较少地参与辅助气道压力的上升,这样不致于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的肺组织间产生应力CABD第60页/共88页压力上升时间压力上升时间压力上升时间压力上升时间为什么在进行PSV时要调节压力的
19、上升?文献指出,不合适的流量,过高或过低,在压力支持通气的整个呼吸相都会增加病人呼吸肌肉过度作功,使病人不耐受。在需要高吸气驱动力及吸气相早期需强快气流的患者中,强快气流辅助压力的升高可更好地满足病人对吸气流量的要求。在有些典型要求的患者中,提高舒适性又与提供“较大的潮气量及平缓辅助压力上升”相关。CABD第61页/共88页压力上升时间压力上升时间压力上升时间压力上升时间定压通气过程中如何设定压力上升时间(FAP)?50%可以适合于多数患者医生可通过分析压力-时间曲线及观察患者的舒适性及同步性改善来设得较好的FAP使用FAP初始的流量可以根据不同的患者而定,使患者得到最好的流速和气道压力,最大
20、地满足患者对吸气流量的需要CABD第62页/共88页C.维持吸气阶段维持吸气阶段第63页/共88页PCVPCV维持阶段维持阶段PCV吸气维持阶段,病人做功将引起对抗及压力上冲40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610Spontaneous EffortsSpontaneous EffortsPCV W/O Active ValvePCV with Active ValveCABD第64页/共88页OK,OK,OK.Everyone just calm down and well try this thin
21、g one more time第65页/共88页主动呼气阀主动呼气阀主动呼气阀主动呼气阀吸气时,根据设置压力呼气阀关闭允许在压力持续阶段自主呼吸或咳嗽40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610Spontaneous EffortsSpontaneous EffortsPCV W/O Active ValvePCV with Active Valve第66页/共88页呼气调节呼气调节第71页/共88页呼气灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度(EESENSSENS)当病人流速降到某个峰值流速百分 比时,压力支
22、持通气被终止“呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination CriteriaCABD第72页/共88页呼气灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度(EESENSSENS)设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持)适用范围1-80%(默认值10%)呼气灵敏度是以目标流速为基础,而不是以达到流速为基础 FAP 的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速)Preset ESENSPatient FlowIncrease
23、d ESENS第73页/共88页呼气灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度(EESENSSENS)如果吸入气量被过早终止,这会减少潮气量,或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时,增加了吸气肌肉负荷在有泄漏存在时,如果在患者停止吸气后持续送气,会产生不必要的呼气作功并导致患者与呼吸机不同步20%(Set)35%(Leak Rate)Flow第74页/共88页呼气灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度(EESENSSENS)ESENS 是调节压力支持通气时流速终止百分比的参数设定在压力支持通气中,吸气转换成呼气时的峰值流速百分比最合适的ESENS 设定要符合患者的情况,不要延长或缩短患者内在的吸气相
24、可改善病人和呼吸机之间的同步性20%(Set)40%(Set)35%(Leak Rate)Flow第75页/共88页VT吸气峰流速5%20%40%目标流速设定目标流速百分比,使吸气转换为呼气目标流速值越大,吸气切换为呼气就越快高的 FAP 设定值(高起始目标流速),会在峰流速和目标流速之间产生显著的差别目标流速是计算呼气触发值的基础呼气灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度(E EE ESENSSENSSENSSENS)第76页/共88页多设置键多设置键多设置键多设置键nExpiratory sensitivitynHumidification typenDisconnect sensitivi
25、tynO2 sensor enable/disable第77页/共88页湿化器类型湿化器类型湿化器类型湿化器类型要求操作者在使用前先确定湿化器的类型预设正确的运算法则,用于BTPS计算和顺应性/压缩容量的校正(送气和呼气)选件HME(人工鼻)带呼气回路加热丝的湿化器不带呼气回路加热丝的湿化器第78页/共88页1000 mLAvailable DSENS range:20-95%70%Loss 95%LossAvailable DSENS range:20-95%脱管灵敏度脱管灵敏度脱管灵敏度脱管灵敏度(DDSENSSENS)设定容量丢失的百分比值来表示呼吸机的脱管灵敏度数值越大,允许容量丢失越
26、多,越不灵敏;数值越小,允许容量丢失就越少,越灵敏适用于无囊气插/气切的机械通气和面罩/鼻罩等无创通气,有最佳的漏气补偿第79页/共88页触发方式触发方式触发方式触发方式u压力触发u流量触发第80页/共88页灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度的设定建立了触发变量触发变量决定了何时呼吸机将使触发吸气作功当病人的努力感知到时,呼吸机将触发供气触发可选择压力或流量触发第81页/共88页压力触发压力触发压力触发压力触发病人横隔收缩,开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压(封闭回路)X X第82页/共88页压力触发压力触发压力触发压力触发当压力下降至医生所设定的灵敏度时,呼吸机将触发呼吸从病人吸气作
27、功到呼吸机触发呼吸之间,有短暂的延迟时间 breathBaseline TriggerPatient effortPressure第83页/共88页压力触发压力触发压力触发压力触发压力触发灵敏度设定在-2 cm H2O图中,前二次病人作功达到压力灵敏度;呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有达到灵敏度;呼吸机不能触发通气-2 cm H2O第84页/共88页流量触发流量触发流量触发流量触发呼吸机提供一个低水平的连续气流进入病人呼吸回路(开方系统)Delivered flowReturned flowNo patient effort第85页/共88页流量触发流量触发流量触发流量触发病人横隔收缩,吸气作功开始当病人开始吸气,一些连续气流转移至病人处Delivered flowLess flow returned第86页/共88页流量触发流量触发流量触发流量触发低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟与压力触发相比,可改善呼吸机的反应时间 All inspiratory efforts recognizedTimePressure第87页/共88页感谢您的观看!第88页/共88页
限制150内