湿热分类分析.doc
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1、第一节 湿热(湿温)讲座湿热即湿温。湿热与温热是温病中两大范畴,二者从病因病机、发病与演变、临床特点以及治疗原那么与方法等方面,存在一系列差异。临证时首先注意将湿热与温热区别,以免误辨误治,延误病情。当前不少医者,多熟悉于一般温热病的辨证与治疗,而对湿热湿温证的辨证与治疗却很生疏,以致面对湿热患者,往往得不到正确及时的辨证与治疗。周师认为有必要对湿热几个重要方面,加以讨论。一、湿热有十二个特点一季节性盛行于夏秋季节,尤其在长夏高发。湿热与暑温不同,暑温有严格季节性,仅发生于长夏季节,湿热虽高发于长夏,而其他季节也可有非时之湿热,长夏以外的季节,可见散发的湿热病例。除季节以外,还与地区有关,南方
2、多湿,北方高寒,故湿热证南方多于北方。二邪气属湿热合邪(阴阳合邪),由于湿与热合,热邪失去固有的燥烈之性,湿邪也失去纯阴之性,使得成为一种阴中有阳,阳中有阴,阴阳兼而有之的特殊的邪气,这是决定湿热证临床一系列特点的根本因素。三“自膜原直走中道是主要发病特点伤寒之邪,首先犯足太阳膀胱经,太阳为六经之“藩篱,亦即犯皮毛;一般温热之邪,从口鼻而入,“首先犯肺,逆传心包,顺传阳明;暑热病邪,从口鼻而入,发自阳明,或暑先入心;湿热之邪,大多数亦自口鼻而入,但它既不是首犯皮毛,亦非“首先犯肺,而是经过膜原,向中焦脾胃开展。说明湿热的发生与开展,既不同于伤寒,亦不同于一般温病,有其自身特殊的规律。许多人对这
3、一特点不甚明了,甚至在教科书上亦未明确。四病变以脾胃为中心脾为湿土之脏,胃为水谷之海,故湿热多归中焦脾胃。但脾为阴土,喜燥而恶湿;胃为阳土,喜湿而恶燥。故湿盛多犯脾,热盛多在胃。五湿性粘腻,不易短期内解除湿性粘腻重浊,不如风寒一汗而解,风热一宣即散,而湿热之邪,热在湿中,如油入面,难分难解。故湿热证病程多长,古人不以天数来计算湿热证的病程,而是以“候一候为五天来计算。六湿阻气机,尤其三焦气机易受阻湿为阴邪,其性重浊,极易阻遏气机;且湿性弥漫,吴鞠通称之为“氤氲之气,无处不到。湿邪所到之处,该处气机即可被阻。湿邪中阻那么脘痞腹胀;湿阻经络那么四肢乃至周身疼痛;湿蒙心窍那么神识昏蒙等;而湿阻三焦那
4、么水道不畅,小便不利,上中下三焦均可受阻,可见湿阻阳气的广泛性。七两个转归湿热证的开展可有两种转归,即邪从热化燥化与邪从湿化寒化。热化燥化可伤阴,可入营入血,此时疾病性质已经转变,接近于一般温热;邪从寒化湿化,其结果可以伤阳气,其性质从湿热转变为寒湿。决定这两种转归的主要因素有二,即湿与热的比例以及人身阳气的盛衰,而以后者更为重要。八浊邪害清叶天士云:“湿邪害清,提出湿热致病的又一重要特点。头为诸阳之会,清窍乃阳气出入之处,如湿浊上犯阳位,清窍被阻,那么出现眩晕耳聋,如肠伤寒多为湿热证可见耳聋、视物不清。九湿温多见膜原少阳证如前所述,湿热证的发病特点是“自膜原直走中道,病变以脾胃为中心,亦多见
5、少阳膜原证。少阳膜原地处半表半里,无论发病之初,邪气自外入里过程中,或在恢复期,邪气由深出浅时,均可见湿留膜原而致少阳膜原证。十邪气易长期留恋气分湿热证整个病程长,变化少,传变慢,好象长期停留在某一经。正如叶天士所说“在一经不移,并非每一个阶段均如此,实际上这种传变的延迟与停滞,主要表现在气分阶段,即足太阴脾经气分阶段,或少阳膜原阶段在温病学中少阳膜原属半表半里,且属于气分。湿邪化燥化热而入营血,性质已接近一般温热,病变开展那么加快。十一湿热证与痰、湿、饮联系密切湿、痰、饮三者,其源一样,均由水液输布失常所致湿有时令之湿与内生之湿的不同,故三者往往有严密的联系,或互相转化。在湿热证的病变过程中
6、,常出现夹痰夹饮的现象,亦需要引起医者的注意。十二湿热证与疸、痹、疟、痢、痿诸证关系密切湿热之邪在这五种病证的病因中占有重要地位,可以相兼出现这五种证之一的病症,或竟由湿热转为这五种证之一。二、如何区分温热与湿热温热病在外感热病中具有广泛的范围,它可包括一大类热性病在内。在吴鞠通?温病条辨?上焦篇第一条中列举了温病病种:“温病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有湿温,有秋燥,有冬温,有温疟。 加上书中陆续提到的“春温、伏暑、寒湿,全书所列举的病种达十二种之多。这是有关温病病名的权威性论述。除此之外,还有一些不太正规的名称,诸如虾蟆瘟、疙瘩瘟等,更在多数。病种虽多,总体而言,可分为温热
7、与湿热两大类,例如上述风温、温热、冬温、春温等属于温热类,而湿温、伏暑等属于湿热类。先生强调在临证时,对温热病,首先要分清温热与湿热两大类。因这两大类证,从病因病机、临床病症以及治疗原那么与方法等方面,存在一系列不同之处,其次是对具体病的诊断与辨证。常有医者宣称在临床中温热与湿热难以区分。比方湿热证发热表现为“身热不扬,即发热不至于很高,临床可见一些湿热证的发热也可以很高,由此可知不能仅依据发热上下来区别温热还是湿热。一区分温热与湿热要点周师认为应从以下多方面加以综合分析:季节,湿热证可见于一年四季,但夏秋季节是湿盛季节,易感受湿热之邪。故夏秋时节的温病,当多考虑湿热或暑温夹湿;面色,病虽发热
8、,面色多呈黄白色(非苍白色),此由湿邪犯脾,脾属阴土,主黄色;这与阳明热盛,面色正赤截然不同;精神神情,湿胜犯脾,脾阳被困,故见困倦乏力;可与热盛患者兴奋躁动不安相鉴别,这一点在小儿尤其明显;小儿对发热耐受性较强,轻微发热,往往不能干扰其精神状态,而湿热或外感暑湿时,其精神就会受到明显影响;病症表现,湿邪或湿热之邪,多犯脾胃。湿阻中州,升降失司,易致呕恶吐泻及胀满等症,与热盛患者烦躁口渴者不同;舌诊,舌象变化是区分温热与湿热的重要环节,舌苔或腻或滑,或白或黄,是湿热确实证,或黄或燥那么是热盛之确证;脉象,湿热之证,薛生白云:“(湿热)脉无定体,即湿热证脉象呈现多样性。此由湿与热的比例不同,以及
9、伤阴伤阳不同之故。临床脉象多见濡滑或缓;温热之脉那么多表现为洪大或滑数。以上诸点,须加以综合分析,不能孤立地对待某一个病症。如上所述,仅根据发热上下,不能区分温热与湿热。如将多因素综合,即能较好地将二者区分开:时逢暑天,发热而面色黄白,精神困倦,脘腹痞满,舌苔腻滑,那么湿热无疑;如高热烦躁口渴,面赤气粗,舌红苔黄,脉洪滑,病属温热。遵循以上分析方法,根本能够将温热与湿热区分开,为准确辨证,还需要与以下几种类证作出鉴别。二类证鉴别1.与食的鉴别 如前所述,湿热的临床病症,在发热的同时多见腹胀、食欲不振、呕恶、舌苔腻等,而这些病症也常见于小儿外感夹滞(停食着凉)。二者的鉴别要点:年龄,假设年龄在三
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